（2017）黑0204民初776号
裁判日期: 2017-07-02
公开日期: 2017-09-26
案件名称
原告吕某某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
齐齐哈尔市铁锋区人民法院
所属地区
齐齐哈尔市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吕某某,中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十九条；《诉讼费用交纳办法》：第二十九条第一款
全文
黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0204民初776号原告吕某某,男，1974年7月6日生，汉族，现住齐齐哈尔市铁锋区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，组织机构代码证号70260275-1，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街38号。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。原告吕某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法受理后，组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。原告吕某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕某某诉称：原告经被告中国人寿保险股份有限公司业务员的极力推荐购买了被告保险公司的《全家福卡B》保险产品，该产品对总保额的约定为：意外伤害保险金额为60,000.00元、意外住院医疗保险金额为30,000.00元、意外医疗费10,000.00元，本卡被保险人包括原告吕某某在内共三人，故原告吕某某的保额分别是：意外伤害保险金额20,000.00元、意外住院医疗保险金额为10,000.00元、意外医疗保险金3,333.33元。投保人为原告妻子卢某某，保险期间自2015年6月6日零时起至2016年6月5日二十四时止。保险合同订立时，被告保险公司未向投保人、被保险人出示任何的保险条款，保险合同订立后，被告保险公司也未向投保人、被保险人出具正式的保险合同，只给了投保人、被保险人一张需要自行激活的保险卡。2016年6月3日17时54分许，吕某某发生交通事故意外，造成身体损伤。事故发生后，吕某某被送往齐齐哈尔中医医院入院治疗，经诊断为“左肩锁关节脱位、闭合性颅脑损伤等”，共住院治疗90天,共计花费医疗费33,199.10元，后经司法鉴定，原告吕某某被评定为九级伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应已由事故中第三者给付，保险公司不予以赔偿，原告认为被告拒赔理由不正当，故原告吕某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金20,000.00元、意外伤害住院医疗保险金10,000.00元、意外医疗保险金2,148.50元，以上共计32,148.50元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：“全家福卡B”保险产品，总保额的约定为：意外伤害保险金额为60,000.00元、意外住院医疗保险金额为30,000.00元、意外医疗保险金额为10,000.00元，本卡被保险人包括原告吕某某在内共三人,故原告吕某某的保额分别是：意外伤害保险金额20,000.00元、意外住院医疗保险金额为10,000.00元、意外医疗保险金额为3,333.33元。残疾赔偿金应按照《人身保险伤残评定（行业标准）》标准对应内容按相应比例给付。2、被保险人吕某某根据合同的约定已经获得赔偿的医疗费，不能向保险公司主张该利益。3、因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告吕某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、“全家福卡B”及由此形成电子保单,欲证明原告吕某某在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付，以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。2、医疗费票据用药明细、诊断书、住院病案、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书证明原告因交通事故中意外受伤，花费医药费共计33,199.10元，其中住院医疗费31,506.60元、门诊医疗费共计2148.50元，伤残等级为九级伤残。被告人寿保险齐分公司对原告吕某某提交的二组证据的真实性均无异议，但通过保险卡约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应比例来赔付。而根据该行业标准，我公司仅承担20%。并且该条款约定并非免责条款，原告主张的医疗费已经得到了第三人的赔偿，不应当再向保险公司主张，不符合保险法的补偿原则。被告保险公司未提交任何证据。经审查，原告吕某某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告吕某某于2015年6月6日在被告中国人寿保险齐分公司投保了意外伤害保险即“全家福卡B”保险卡，根据已激活成功的电子保单中约定，保险期间为一年，保险期间自2015年6月6日零时起至2016年6月5日二十四时止。投保人为原告爱人卢某某，该保险卡对：意外伤害保险金额为60,000.00元、意外住院医疗保险金额为30,000.00元、意外医疗保险金额为10,000.00元，本卡被保险人包括原告吕某某在内共三人，故原告吕某某的保额分别是：意外伤害保险金额20,000.00元、意外住院医疗保险金额为10,000.00元、意外医疗保险金额为3,333.33元。2016年6月3日17时54分许，吕某某发生交通事故意外，造成身体损伤。事故发生后，吕某某被送往齐齐哈尔中医医院入院治疗，经诊断为“左肩锁关节脱位、闭合性颅脑损伤等”，共住院治疗90天,住院花费医疗费31,506.60元、门诊花费医疗费共计2148.50元，后经司法鉴定，原告吕某某被评定为九级伤残。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告吕某某所投保“全家福卡B”为需要在保险公司网上激活险种，网络激活过程是在保险公司预先设置程序中激活，保险条款系事先由被告保险公司拟定统一的格式文本并以链接方式体现，投保人不能随意、修改、变更保险激活过程，只能对保险公司预先设置的内容被动的选择接受，被告未能提供证据证明在整个网络激活过程中，可直接体现保险条款及伤残比例表的内容，且该保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任条款对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。保险公司的法定说明义务，作为先合同义务，要求保险人在订立保险合同前应向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司在激活流程中需要投保人点击项为“概括性点击项”，仅能证明其向投保人尽到提示阅读该提示条款的义务，但并符合“明确说明”阐述的限度，作为提供格式条款的保险公司，不仅应履行提示阅读的义务，还应解释其概念、内容及其法律后果，以达到“是投保人明了该条款真实含义和法律后果”的程度。由于吕某某的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《人身保险残疾评定标准》系保险行业的行业标准，其效力不及于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。况且人寿保险齐分公司未能提供有效证据证实对该格式化条款已经对被保险人进行了提示和明确说明。关于吕某某已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。原告吕某某所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。并且对于原告因交通事故导致受伤而引发的医疗费用并未得到第三方任何赔付。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告吕某某意外伤害保险金意外伤残保险金20,000.00元、意外住院医疗费保险金10,000.00元、意外医疗保险金2,148.50元，以上共计32,148.50元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费604.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长 张丽超审 判 员 崔 霞人民陪审员 张明英二〇一七年七月二日书 记 员 关美伦