（2017）皖01民终3506号

裁判日期: 2017-07-19

公开日期: 2017-09-04

案件名称

安徽医科大学第二附属医院、牛信悦医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

安徽省合肥市中级人民法院

所属地区

安徽省合肥市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

安徽医科大学第二附属医院,牛信悦,牛礼宏,费勤义,费勤海,牛礼菊

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

安徽省合肥市中级人民法院民事判决书（2017）皖01民终3506号上诉人（原审被告）：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，组织机构代码76903185-0。法定代表人：鲁超，院长。委托诉讼代理人：郝淑红，安徽天瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牛信悦，男，1934年10月12日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区，被上诉人（原审原告）：牛礼宏，男，1966年8月11日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区，被上诉人（原审原告）：费勤义，男，1969年4月5日出生，汉族，住福建省厦门市海沧区，被上诉人（原审原告）：费勤海，男，1958年5月8日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区，被上诉人（原审原告）：牛礼菊，女，1964年9月9日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区，四被上诉人共同委托诉讼代理人：蔡荣凤，北京中银（合肥）律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：唐婷婷，北京中银（合肥）律师事务所律师。上诉人安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）因与被上诉人牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥高新技术产业��发区人民法院（2015）合高新民一初字第02046号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安医二附院上诉请求：撤销一审判决，依法改判安医二附院不承担赔偿责任；本案一、二审诉讼费均由各被上诉人负担。事实与理由：一审法院关于安医二附院存在过错，应承担赔偿责任的认定错误。1、费维英出院小结上就替吉奥用量的医嘱清楚详细，这是唯一的用药医嘱，不存在其他医嘱。出院医嘱写明“从2015-4-7开始口服”这几个已经明确包含了住院期间服用替吉奥的情况，“持续口服2周至2015-4-21”也是计算了包含住院期间开始口服的时间，因此不存在未交代住院期间药物是否停用的问题。2、费维英住院时已是79岁高龄，文化程度为文盲、半文盲，医生已告知其家属服用剂量，但其家属放任费维英自行服药，才��致了费维英死亡的结果。3、费维英因服用化疗药物过量住院后，不接受医院积极治疗的建议，签字放弃有效的药物治疗来纠正骨髓抑制，加速了费维英的死亡。牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊共同辩称：1、原审法院依据鉴定机构出具的鉴定意见作出责任比例划分正确；2、安医二附院在出院医嘱中未明确住院期间开具的另一规格的替吉奥应否停用，过错明显；3、安医二附院上诉主张的患者及家属的过错等因素，在确定双方责任比利时已充分考量。牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊向一审法院起诉请求：1.安医二附院赔偿医疗费36609.8元、营养费600元、护理费2088元、交通费2000元、丧葬服务费4703元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等10000元、丧葬费25447元、死亡赔偿金134680元、被扶养人生活费21542.5元、精神损��抚慰金80000元、司法鉴定费6000元等共计195950.25元；2.本案全部诉讼、鉴定费用由安医二附院负担。一审法院认定事实：2015年4月6日9时46分，费维英第2次入住安医二附院，入院诊断为：1.肝转移癌2.（乙状）结肠溃疡型中分化腺癌3.混合型颈椎病4.腰椎间盘突出5.单纯性肾囊肿（左肾结石）6.主动脉粥样硬化7.慢性阻塞性肺病。住院经过记载：排除化疗禁忌后于2015年4月7日开始以伊替立康240㎎+替吉奥40㎎bid方案化疗，化疗过程中无光过敏、恶心呕吐等化疗不适反应。长期医嘱单记载：2015年4月7日14:50替吉奥40㎎p.o.bid。临时医嘱单记载：2015年4月7日14:50尹替立康240㎎，替吉奥胶囊×1盒；2015年4月9日8:00今日结账出院，替吉奥胶囊20㎎×28粒×2盒。经过治疗，费维英于2015年4月8日出院，出院诊断为：1.肝转移癌2.（乙状）结肠溃疡型中分化腺癌3.混合型颈椎��4.腰椎间盘突出5.单纯性肾囊肿（左肾结石）6.主动脉粥样硬化7.慢性阻塞性肺病。出院医嘱记载：1.注意休息，加强营养；2.替吉奥胶囊40㎎口服bid:患者自2015年4月7日开始口服替吉奥胶囊40㎎bid，需持续口服2周至2015年4月21日上午后停药；3.3周后（2015年4月28日）来院复查及综合治疗；4.我科随诊。2015年4月22日9:02，费维英第3次入住安医二附院，入院诊断为：1.腹痛待查2.化疗后骨髓抑制：重度急性粒细胞减少症3.结肠癌术后肝转移4.2型糖尿病。入院时情况记载：2015年2月24日，患者因乙状结肠癌伴肝脏多发转移第一次入院，于2015年3月3日在全麻下行腹腔镜辅助乙状结肠肿瘤切除+预防性末端回肠造瘘术。术后病理（T1501227）示：（乙状）结肠溃疡型中分化腺癌，肿块大小4.0cm×3.0cm×2.8cm，侵及全层，脉管癌栓（+）；另送（吻合口）组织及肠管两端切缘均未��癌累及；肠周检及淋巴结12枚，其中10枚见癌转移。于2015年3月13日出院。2015年4月6日患者第二次入院，排除化疗禁忌后于2015年4月7日开始予以尹替立康240㎎+替吉奥40㎎bid方案化疗，化疗过程中无光过敏、恶心呕吐等化疗不适反应。遂于2015年4月8日出院。2015年4月9日出院患者自服替吉奥胶囊每日8粒。入院前一周出现腹痛加重及发热，舌面出现溃疡。住院经过记载：安医二附院经联合诊治后考虑患者存在化疗后骨髓抑制重度粒细胞减少并继发多部位感染及多器官功能不全，同时高龄及基础疾病，病情危重，随时可感染加重多器官功能衰竭死亡。后安医二附院采取多种救治措施，费维英病情进一步恶化，费维英家属要求放弃抢救并签字。2015年4月28日，费维英呼吸心跳停止，宣告临床死亡。费维英2015年4月22日至4月28日期间住院花费医疗费26521.65元，其中个人��付13641.83元。一审诉讼中，本案双方当事人均在法定期限内向一审法院提出鉴定申请，要求对安医二附院对费维英的诊疗行为是否存在医疗过错，安医二附院的医疗行为与费维英的死亡结果之间是否具有因果关系，以及如存在因果关系，医疗过失行为与损害结果之间的参与度进行鉴定。经各方协商一致，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了上述鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2015年11月11日向本院发出退卷函，函明“因死者费维英未行尸体解剖，无法明确死亡原因”，故决定不予受理。后经双方再次协商确定，一审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行上述鉴定。该鉴定中心于2016年2月25日作出华夏物鉴中心〔2016〕医鉴字第47号司法鉴定意见书，鉴定结论为：安医二附院对被鉴定人费维英的诊疗过程存在医疗过错；该过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系；医疗过错参与度以同等责任为宜。上述鉴定共花去鉴定费12000元，双方均预先支付了鉴定费6000元。安医二附院对北京华夏物证鉴定中心的上述鉴定结论提出书面质疑，经一审法院向北京华夏物证鉴定中心发出函告，该鉴定中心于2016年4月21日作出华夏物鉴中心〔2016〕医函字第277号答复函，就安医二附院的质疑逐一进行答复：1.长期医嘱问题。首先医院没有在病历中注明该医嘱停止，其次医嘱有规定出院、手术、转科等则自动停止，对于该规定，医院不具体明确说明，被鉴定人就不知道是否该停药。2.交代是否清楚、详细。从医院医嘱中没有看到关于该药物何时开始服用，怎么服用的相关说明，出院小结中没有具体说明需要服用到2015年4月21日的替吉奥胶囊是哪一种规格的，从而可以看出医院的医嘱是不清楚不具体的��3.服药过量死亡的问题。首先化疗药物服用过量会导致骨髓抑制，进而降低免疫力，相关文献资料在鉴定意见书中已经明确；其次在鉴定意见书中没有表明说被鉴定人服用化疗药物过量直接导致的死亡，而是被鉴定人存在肿瘤晚期的自身因素，过量地服用化疗药物导致骨髓抑制，进而降低了被鉴定人的免疫力，与被鉴定人的死亡存在一定的因果关系。4.两种规格药的问题。对于为什么会有两种不同规格的替吉奥胶囊，对于鉴定来说意义不大，重点是医嘱是否具体说明了药物的用法用量，何时停用等。5.参与度问题。被鉴定人患有疾病等自身因素在评参与度时已经有所考虑。一审另查明：费维英生前系非农业家庭户口，其与丈夫牛信悦共育有四个子女，分别为长子费勤海（1958年5月8日出生）、次子牛礼宏（1966年8月11日出生）、三子费勤义（1969年4月5日出生��、长女牛礼菊（1964年9月9日出生）。费维英的父母亲已经去世。费维英死亡共花费丧葬服务费4703元。2015年度安徽省城镇居民人均可支配收入为26936元。2015年度安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资55139元，城镇居民人均生活消费性支出17234元。2015年度安徽省居民服务和其他服务业在岗职工的年平均工资标准为41690元/年。2011年1月1日起实行的《安徽省省直机关差旅费管理办法》规定，出差人员的伙食补助费省内为每人每天30元。一审法院认为：公民享有生命权、健康权。根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，费维英因病在安医二附院治疗，由此双方建立了医疗法律关系。经北京华夏物证鉴定中心鉴定，认为安医二附院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度50%，因此，安医二附院应当按照其医疗过错的参与度承担相应赔偿责任。对原告牛信悦、费勤海、牛礼宏、费勤义、牛礼菊主张的各项费用损失中的合理部分确认如下：1.医疗费，安医二附院在对费维英2015年4月8日之前的诊疗行为并不存在过错，故因安医二附院的医疗过失行为而产生的医疗费损失应是2015年4月22日至28日期间个人支付的医疗费13641.83元。2.营养费，自2015年4月8日安医二附院医疗过失行为产生至4月28日费维英死亡，计20天，参照安徽省公务人员出差补助标准30元/天的标准，本项计为600元（30元/天×20天）；3.护理费，自2015年4月8日安医二附院医疗过失行为产生至4月28日费维英死亡，计20天，原告主张2088元（104.4元/天×20天）护理费不违反法律规定，予以确认；4.丧葬费，根据2015年度安徽省非私��单位就业人员年平均工资标准计算应为27567元（55139元÷12个月×6个月），本案原告主张25447元不违反法律规定，予以确认；5.交通费，费维英2015年4月22日至28日期间住院6天，交通费据此酌定为300元；6.死亡赔偿金，费维英死亡时79岁，死亡赔偿金赔偿年限应为5年，费维英系非农业家庭户，死亡赔偿金标准应按城镇标准计算，为134680元（26936元×5年）；7.被抚养人生活费，因费维英死亡时已79岁，不具备抚养他人的能力，故本案牛信悦主张的被抚养人生活费，不予支持；8.丧葬费、服务费，根据法律规定，该项费用已包含在丧葬费之中，故本项诉请，不予支持；9.亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费，本院参照2015年度安徽省非私营单位就业人员年平均工资标准计算2人7天的误工费，为2115元（55139元÷365天×7��×2人），交通费本院酌定为1400元，住宿费原告方未能提供相应票据，不予支持，故本项诉请合计为3515元；上述损失合计为180271.83元。因为安医二附院在费维英的诊疗过程中存在一定的医疗过失，但该过失行为并不是造成患者费维英死亡的直接原因，所以安医二附院仅应就其过失行为承担适当的民事赔偿责任，根据安医二附院的过错情形及司法鉴定意见，安医二附院应赔偿各原告主张中合理部分的50%，即赔偿90136元（180271.83元×50%）。关于精神损害抚慰金，因安医二附院在对患者费维英的诊疗过程中存在过失，与其自身基础疾病结合发生患者费维英死亡的结果，必然会给患者家属带来一定的心理打击和精神痛苦，但原告方诉请要求安医二附院赔偿精神损害抚慰金80000元的金额过高。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任��干问题的解释》，综合考虑安医二附院的过失程度，酌定由安医二附院赔偿原告方精神损害抚慰金50000元。鉴定费，因安医二附院及本案原告均各支出了鉴定费6000元，根据鉴定结论确定的过错比例，确定鉴定费应由双方各承担6000元，故对原告方要求安医二附院承担6000元鉴定费，不予支持。综上，牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊在本案中应得的赔偿款项为140136元（90136元＋50000元）据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二��九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、安徽医科大学第二附属医院于判决生效之日起十日内赔偿牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊各项损失合计140136元；二、驳回牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊的其他诉讼请求。如果本案赔偿义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4220元，减半收取为2110元，由牛信悦、牛礼宏、费勤义、费勤海、牛礼菊负担601元，安徽医科大学第二附属医院负担1509元。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为：医疗行为具有极强的专业性，在所涉医学专业领域内，医患双方就信息的掌握明显不对称，医院优势明显。一般患者对病情的了解、药物的服用需要医生充分的说明、指导，否则难以自知。而诊疗行为又关乎患者的健康甚至生命安全，但就诊患者的知识水平和认知能力参差不齐，该种情况下，要求医院和医生更高的谨慎义务符合一般大众的判断标准。本案中，费维英住院期间，安医二附院为其开具的替吉奥胶囊与出院时开具的替吉奥胶囊生产厂家不同、规格不同、剂量不同，容易让患者产生是两种不同药物的错误认识。但费维英出院时，出院医嘱中未明确住院期间的药物应否停用，出院医嘱不清楚不具体是导致费维英过度服用替吉奥胶囊的重要原因。安医二附院存在的上述过错情形，一审中鉴定机构亦予以确认。就该问题，安医二附��提出书面异议后，一审法院函告鉴定机构，鉴定机构在对安医二附院提出的书面异议进行分析认定后，仍维持了最初的鉴定意见。现安医二附院就鉴定机构已经作出解答的问题为据提起上诉，再次主张其无过错，其上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，安医二附院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4220元，由安徽医科大学第二附属医院负担。本判决为终审判决。审判长　　王养俊审判员　　王政文审判员　　栾　蕾二〇一七年七月十九日书记员　　苏丛林附：本判决所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 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