（2017）晋07民终1329号
裁判日期: 2017-07-19
公开日期: 2017-11-28
案件名称
刘卫东与中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山西省晋中市中级人民法院
所属地区
山西省晋中市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司,刘卫东
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋07民终1329号上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司，地址榆次区迎宾西街100号晋商国际A座。代表人杨素娟，该公司经理。委托代理人劳春梅，山西正名律师事务所律师。委托代理人闫晓燕，女，汉族，该公司营运部职工。被上诉人（原审原告）刘卫东，男，1971年12月23日生，汉族，榆次区居民，住榆次区。委托代理人马武斌，山西民力律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司因保险合同纠纷一案，不服榆次区人民法院（2016）晋0702民初3125号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。原审查明，2015年9月26日晚10时20分左右，原告刘卫东在西安曲江国际会展中心卸货过程中，被货物砸伤。原告在被告处投有意外事故保险（福运保险）一份，意外身故或残疾保险保额为50000元，意外伤害医疗保额为3000元，保险期限为2015年3月19日至2016年3月18日。事故发生后，原告被送往陕西省人民医院住院治疗，住院58天，花费医疗费共计72725.75元。2016年4月6日，原告伤情经山西省晋中司法鉴定中心鉴定：原告刘卫东左锁骨骨折构成10级伤残，左腓骨骨干骨折等构成8级伤残。原告支付鉴定费1500元。庭审中，原告刘卫东要求被告按照保额支付意外伤害医疗费3000元、伤残赔偿金50000元（伤残赔偿金25828元×20年×31%=160133.6元，按保额主张）、鉴定费1500元。被告坚持答辩意见，认为原告从事的是货车运输行业，作为大车司机，属于保险公司拒保的职业范围。即便原告伤残构成八级，依照合同约定只能按照30%的比例赔付（提供福运保险卡、职业分类表及保险条款予以证明）。原告对被告所举证据证明的事项持有异议，认为在投保时被告并未尽到告知义务，原告按保额主张的诉求应予支持。原审认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告刘卫东在被告处投有意外事故保险（福运保险），事故发生后，被告亦应按照约定承担赔偿或给付保险金的责任。原、被告签订的意外事故保险合同为格式合同，被告应对其中的格式条款负有提示注意和明确说明之义务，被告提供的福运保险说明手册内容没有明确说明大车司机属于保险公司拒保的职业范围及承担赔偿比例事项，被告也未能举证证明已对原告尽到提示告知说明义务，并向投保人释明有关条款的真实含义和法律后果。此次事故发生在装卸货物过程中，原告卸货被砸伤的事实并非基于作为大车司机身份而发生，故被告提出的原告受伤属于保险公司拒保范围及承担30%赔偿比例的抗辩理由不能成立，本院依法不予采信。原告刘卫东主张被告按照保额支付意外伤害医疗费3000元、残疾保险赔偿金50000元的诉请合理合法，本院依法予以支持。关于原告要求被告支付鉴定费1500元的主张，已超出保险限额，故对该项请求本院依法不予支持。原审判决，一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司于本判决生效后10日内赔付原告刘卫东因本次事故发生的各项费用共计53000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。宣判后，保险公司不服提起上诉。其请求撤销原审判决并驳回对方的全部诉讼请求。理由是：被上诉人没有向上诉人如实陈述其职业进行投保，因此上诉人不应对其进行赔付；保险卡背面明确了赔付比例，上诉人已经尽到说明义务且并非只要发生意外就全额支付保险金；本次事故与被上诉人职业有直接关系，而一审法院确将二者分开属于认定事实不清；即使上诉人需要赔付也要按照约定的比例赔付，即赔付30%。被上诉人辩称：原审正确，应予维持。二审审理期间，上诉人陈述出售保险卡时，还附有一张说明手册。被上诉人陈述投保时只有一张保险卡。被上诉人提供一份鉴定意见书，证实被上诉人刘卫东构成九级伤残。上诉人质证认为，对该鉴定意见的真实性不持异议，根据该结论上诉人的赔付比例应调整为20%。其余查明的事实和一审查明的一致。本院认为，上诉人在出售保险卡给被上诉人之后，双方之间形成了保险合同关系，合同内容应当对双方具有约束力，双方也应当根据合同约定履行各自权利义务。现上诉人认为被上诉人作为货运司机属于保险合同中的拒赔情形，但该主张与其出售保险卡给被上诉人的行为相互矛盾，且上诉人也没有证据证实其已就拒赔情形向被上诉人进行告知，更无书面证据证实订立本案保险合同时的情形，因此双方之间在完成保险卡的出售后保险合同即成立。本案事故发生时并非被上诉人进行职业工作中，而是因货物脱落造成，故就事实本身而言也不属于上诉人拒赔情形。关于赔付比例问题，双方之间订立的保险合同是赔付金额的依据，而构成该保险合同的文本只有保险卡，根据该卡上显示的保险金额并无相应比例赔付内容，卡背后的格式条款亦不能让投保人知晓赔付条件，亦无法证实上诉人尽到提示告知义务。综上，原判决认定基本事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1125元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 申子西审判员 王 雪审判员 杨娇瑞二〇一七年七月十九日书记员 智 慧