（2017）皖10行终60号

裁判日期: 2017-07-18

公开日期: 2017-07-31

案件名称

胡炳生、黄山市黄山区基本医疗保险管理中心劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)二审行政判决书

法院

安徽省黄山市中级人民法院

所属地区

安徽省黄山市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

安徽省黄山市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)皖10行终60号上诉人（原审原告）胡炳生，男，1948年9月20日出生，汉族，住安徽省黄山市黄山区。被上诉人（原审被告）黄山市黄山区基本医疗保险管理中心（以下简称黄山区医保中心），住所地安徽省黄山市黄山区，组织机构代码67756245-1。法定代表人胡满明，主任。委托代理人詹鸣，安徽詹鸣律师事务所律师。上诉人胡炳生因与黄山市黄山区基本医疗保险管理中心劳动、社会保障待遇一案，不服黄山市黄山区人民法院（2017）皖1003行初11号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。原审认定：胡炳生因身体不适，于2016年10月21日入住浙江省中医院进行治疗，同月26日出院。同月31日，胡炳生持此次医疗住院收费票据（6976.61元）等材料前往黄山区医保中心处报销，后获报3898.19元。胡炳生认为报销比例较以往过低，于同年12月6日就其报销问题向黄山区医保中心提出《申请复议》，认为黄山区医保中心在核报过程中执行文件规定存在瑕疵，要求纠正。黄山区医保中心于同月22日作出《关于胡炳生同志住院医疗费报销申请复议的信访答复》，认为胡炳生在未办理异地住院手续的情况下自行赴外住院，依据新规定才导致此次报销比例较以往下降，黄山区医保中心工作并无不妥。胡炳生不服，诉至法院。另查，2016年1月12日，黄山市人力资源和社会保障局、黄山市财政局印发《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》（黄人社秘〔2016〕29号），文件中对转市外就医个人自付比例进行了具体规定，同时载明文件自同年3月1日起执行。同年2月1日，黄山市黄山区人力资源和社会保障局、黄山市黄山区财政局印发《转发关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》（黄人社险〔2016〕3号），要求本区各定点医疗机构贯彻执行上述文件。原审认为，本案中胡炳生在报销过程中提供的《黄山市黄山区城镇职工基本医疗保险转诊转院申报审批表》中首诊医院同意转院（转诊）的审批日期滞后于胡炳生实际住院及出院日期，且没有黄山区医保中心的审批意见，符合黄山市人力资源和社会保障局、黄山市财政局《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》中第二条第三款所拟定的情形（个人先自付30%）。黄山区医保中心在审核报销过程中酌情适用该文件第二条第二款（个人先自付20%）进行报销处理，实际上符合胡炳生利益，该处理并无不当。本案中，胡炳生对黄山区医保中心审核报销过程中核准的具体费用没有异议，仅对上述扣除的个人自付比例不服，主要理由为：1.胡炳生自2013年起就因相关的疾病一直去外地同一家医院治疗，每次治疗后获报比例均在75%至80%之间，黄山区医保中心适用《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》认定其“盲目流向外地医疗机构”明显错误，其实际情况应适用“其他未明确事宜仍按原规定执行”，不应扣除其个人自付比例；2.《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》具体内容未提前告知胡炳生，不然其就会依照规定先在当地治疗。原审认为：1.《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》自2016年3月1日起执行，胡炳生此次报销属于该通知适用的范围，且其转外住院的情况也属于通知所拟定的相关情形，黄山区医保中心在报销过程中进行适用并无不当；2.《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》属于本地区城镇职工基本医疗保险主管部门所制定的规范性文件，具有普遍适用性，胡炳生该项主张不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告胡炳生的诉讼请求。案件受理费50元，由原告胡炳生负担。胡炳生上诉称，本人在2013年10月9日因下半身水肿，经黄山区人民医院初诊，因医院未设肾病专科、软硬件不能因应，而建议赴浙江大学第一附属医院检查，被确诊为肾病综合征，后至浙江省中医院住院治疗。每次出院医药费经黄山区医保中心核以75-80%的比例获报，且于2014年12月由黄山区医保中心核发给了本人《黄山区职工特殊疾病（肾病综合症）门诊医疗证》予以认可。本案中报黄山区医保中心核批的住院医药费、票据、清单及转诊转院申报审批表等资料与历次报送要求相同且一应俱全，然而黄山区医保中心却以《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》（以下简称该文），致使本次获报的费用远低于以往获报的比例。本人赴外住院就医，系目的明确、固定指向同一医疗机构后续诊疗同一疾病的住院行为，并非该文所指的“盲流”情形，该文（一）、（二）两事项所针对的是新的参保人员……及加强对盲目流向外地医疗机构，对既有参保人员暨早已多次按原规定执行基本医疗保险相关待遇程序手续的参保人员并不适用。一审判决依据《行政诉讼法》第六十九条失格，因而显失公平。请求二审法院公正司法，改判黄山区医保中心返还胡炳生不当扣除的转诊转院自付费用1307.44元的两倍2614.88元，以追加本案医药费核报应增加的费用部分及黄山区医保中心不当行政行为侵害胡炳生合法财产权益所应承担相关法律赔偿责任。黄山区医保中心答辩称：（一）黄山市黄山区人力资源和社会保障局文件（黄人社秘[2016]3号《转发关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》（以下简称3号文件）系2016年下发，2016年3月1日执行。之前的异地诊疗行为按之前的规定办理，但是对于2016年新发生的诊疗行为，应按该文件办理，上诉人的就诊行为属于2016年3月1日后新发生的诊疗行为，应当按该文件执行。3号文件中明确规定：“……2.自行要求并报医保经办机构备案后转往市外定点医疗机构治疗效的，所发生的住院医疗费用，个人先自付20%。3.未按规定办理转院备案手续，自行前往市外定点医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用，个人先自付30%。”由此规定，对照胡炳生的就诊方式，我中心予以按第2点即自付20%办理，已属从宽执行。胡炳生的就诊行为不属于“其它未明确事宜仍按原规定执行”的范围。故胡炳生认为其曾于2015年在浙江省中医院住院治疗过，历次因旧病复发就直接赴原医院继续跟踪住院治疗。每次报销经答辩人核以75%-80%的比例获得报销。本次住院不属于盲流，其应当属于3号文件中的“未明确事宜仍按原规定执行”的范围，也应按以前比例报销的观点不能成立。（二）胡炳生认为黄山区医保中心适用2016年3号文件是对其实质意义上的行政处罚问题。我们认为，自2016年3月1日以后，无论新旧参保人员，均按该3号文件执行。历次赴同一医院诊疗，其所有手续也应当按文件规定执行。这不是答辩人及人民法院擅自对文件的扩大理解与适用，是文件本身的规定所致。胡炳生的这一观点不能成立。（三）胡炳生认为黄山区医保中心要求其办理转院申报审批表并经黄山区医保中心审批违法问题。我们认为，这一观点不能成立。对于参保人员原则上是本地就医，如病情需要，转往处地医院，根据管理要求是要经过一定的手续，且手续并不复杂，应当是非常便民。社会保险待遇本身就需要管理，没有管理，就不能达到公平公正。（四）关于行政复议的问题。2016年12月6日，胡炳生以信访形式向黄山区医保中心提出《申请复议》，认为其不属于盲流，而应当属于3号文件中“其他未明确事宜仍按原规定执行”的范围，其本次医疗费核报存在执行文件有瑕疵，请求复议并纠正。我中心经过复核，于2016年12月22日作出《关于胡炳生同志住院医疗费报销申请复议的信访答复》，该答复共三点，一是对于胡炳生的就诊行为的描述，二是答复其报销的执行依据。三是对3号文件的执行时间说明。该答复没有违背事实与法律政策的规定。（五）胡炳生认为“一审判决书认定原告对被告审批核准的具体费用没有异议，只是应该获报费用中的一部分”，但在一审开庭时，胡炳生当庭表示对核报费用没有异议，应当是对整个核报没有异议。对于胡炳生医药费的各项报销审核及扣减，黄山区医保中心依据《社会保险法》、《转发关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》、《黄山市人力资源和社会保障局（黄人社秘[2011]397号《关于印发黄山市市级城镇职工基本医疗保险现行政策有关规定》的通知、《黄山市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》、《安徽省医疗保险、工伤保险和生育保险2010年版药品目录》等各项法律政策予以办理，符合法律和政策规定。综上所述，原审判决准确合法，应予以维持。上诉人胡炳生提出的上诉理由不能成立，请求上诉审人民法院予以驳回。经审理查明，原审法院对证据的认定符合规定，据此认定的案件事实本院予以确认。本院认为，关于本案的争议焦点为：被上诉人黄山区医保中心在办理上诉人胡炳生赴外地就诊医疗费报销事项中适用《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》是否合法，原审判决驳回胡炳生的诉讼请求是否正确。本院认为，黄山市人力资源和社会保障局黄人社秘[2016]29号《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》是黄山市人力资源和社会保障局与黄山市财政局根据（皖政[2015]16号《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》精神，经市政府同意，联合制订下发的规范性文件，旨在进××黄山市差别化的医保支付政策，积极推进分级诊疗实施工作，适用于黄山市城镇职工以及城镇居民基本医疗保险参保人员，具有普遍适用性。该《通知》自2016年3月1日起执行，各定点医疗机构、各有关单位应当按照《通知》要求贯彻执行。胡炳生作为黄山市城镇职工基本医疗保险参保人员，应适用该《通知》，黄山区医保中心在办理胡炳生赴外地就诊医疗费报销事项时，按照《通知》的相关规定给予报销并无不当。至于胡炳生提出的上诉理由并无充分证据予以佐证，是其未能正确理解《通知》的内容和精神所致，上诉理由不能成立、不予采纳。原审判决驳回胡炳生的诉讼请求正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人胡炳生负担。本判决为终审判决。审判长　郑　刚审判员　刘衍宾审判员　方惠灵二〇一七年七月十八日书记员　顾雪菲附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； 关注公众号“”