（2017）辽0422民初271号

裁判日期: 2017-07-18

公开日期: 2017-09-05

案件名称

王威与中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

新宾满族自治县人民法院

所属地区

新宾满族自治县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王威,中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

新宾满族自治县人民法院民事判决书（2017）辽0422民初271号原告：王威，女，满族，1987年8月17日出生，住新宾满族自治县。委托代理人：马立宝，辽宁启运律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司，住所地：抚顺市顺城区临江路东段18号。负责人：戴军，该公司副总经理。委托代理人：庞然，男，汉族，1979年12月15日出生，住沈阳市皇姑区，该公司法律顾问。委托代理人：于丽，女，汉族，1984年5月8日出生，住抚顺市顺城区，该公司职员。原告王威诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险抚顺公司”）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙铭璐适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王威及其委托代理人马立宝，被告太平洋人寿保险抚顺公司的委托代理人庞然、于丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年5月1日，王威通过微信为其父亲王凤国投保了《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》，基本保险金额10万元（每份5万元，共2份），保险合同约定：1、每年保险费2,016.00元，投保份数为2份；2、如被保险人王凤国患肝癌、胃癌、肺癌等重大疾病时，太平洋人寿保险抚顺公司给付王威基本保险金10万元的1.5倍即15万元。合同签订后王威按时交纳了保费，2016年8月19日，被保险人王凤国因患肝癌（原发性肝癌）到太平洋人寿保险抚顺公司处申请理赔，太平洋人寿保险抚顺公司经复核后，于2016年11月3日作出拒绝理赔的决定，理由是被保险人王凤国未达到约定的条款。王威认为被保险人王凤国符合保险理赔条件，太平洋人寿保险抚顺公司拒绝理赔的理由不成立，王威为维护合法权益，诉至法院，请求人民法院依法判令：1、太平洋人寿保险抚顺公司给付保险金15万元，并从2016年11月3日起至付清之日止按人民银行同期贷款利率支付利息；2、本案诉讼费由太平洋人寿保险抚顺公司承担。被告辩称，1、双方签订的人身保险合同关于恶性肿瘤关爱保险金申请的条件中明确约定，需要申请理赔人提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书，申请理赔应满足相应的资格条件，王威未提供上述理赔材料，不符合理赔条件；2、通过王威提供的保单得知其已收到保单等材料，对保险条款也有一定的了解，应明知上述理赔条款；3、被保险人王凤国在投保时患有慢性肝病，未如实告知我公司，按照法律和合同规定我公司不应承担理赔责任；4、王威诉请的按银行同期贷款利率支付利息的诉请没有事实和法律依据。经审理查明，王凤国（身故）与王威系父女关系，2015年4月16日，王威通过微信投保方式在太平洋人寿保险抚顺公司为王凤国投保了《银发安康恶性肿瘤疾病保险B款》1份，同年5月1日，王威又以王凤国为被保险人与太平洋人寿保险抚顺公司签订人身保险合同，为王凤国投保了《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》2份，A款合同编号为07008150192****。合同约定：基本保险金额5万元/份，每期保险费为2,016.00元；交费方式按年（10次交清）；保险期间自2015年5月2日零时起至2025年5月1日止；合同生效日为2015年5月2日，身故受益人为王威，分配比例为100%。《银发安康恶性肿瘤疾病保险A款》人身保险合同第5页2.4保险责任：若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种），我们按本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。……第六页3.3恶性肿瘤关爱保险金申请第（3）项：卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们负担。……第七页3.4保险金的给付：对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务。我们没及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期活期存款基准利率计算的利息损失。……第10页9.7肝脏恶性肿瘤：指原发于肝脏的恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织、可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。……第十四页个人人身保险产品投保提示书第八项：选择健康保险产品时注意产品特征和条款的具体约定，请注意是否有免赔额或赔付比例的约定、是否有疾病观察期的约定。……王威在个人人身保险产品投保提示书下方投保人处签名确认。第15页至18页内容为个人人身保险投保单，包含客户基本资料、投保事项、转账授权信息、告知事项、投保须知、声明与授权等内容，王威、王凤国通过平板电脑分别在投保人和被保险人处签名。王威于2015年5月2日交纳第1期保险费2,016.00元。2016年又交纳了第2期保险费2,016.00元。2016年4月20日，王凤国因乏力、腹胀痛到新宾满族自治县人民医院住院治疗，入院记录中写明：乏力腹胀痛一个月，该患自诉既往无肝病病史。经诊断王凤国患肝性脑病、肝占位性病变、肝硬化（肝功失代偿期），血液检查报告为：AFP甲胎蛋白214.91，参考值为0-8.78。同年7月25日在辽宁省肿瘤医院门诊检查，血液检查报告：岩藻糖苷酶67.90，参考值为0-40，甲胎蛋白407.30，参考值为0.0-20.0，影像学检查报告单诊断：肝占位复查，请结合临床及相关检查。同年8月23日王凤国到抚顺市第四医院入院治疗，住院病案记载2016年8月23日入院，2016年8月28日出院。通过MR（核磁共振）诊断：1、肝硬化，脾大、腹水、门脉高压。2、考虑肝细胞癌可能性大，结合临床。3、肝脏多发小囊肿。血液检查报告为：AFP甲胎蛋白194.9，参考值0-5.8。结合临床于2016年8月26日确定诊断为1、原发性肝癌，2、右肾上腺转移？，3、肝硬化、肝功失代偿期，4、慢性乙型病毒性肝炎，5、重度贫血，6、低蛋白血症。病案首页出院诊断为肝恶性肿瘤（未特指），未特指是肝脏原发性恶性肿瘤，并非继发性。抚顺市第四医院为二级甲等医院，副主任医师、肿瘤科医生朱宏陈述：因王凤国患有重度贫血，是病理切片的禁忌症，无法取样不适宜病理检查。通过王凤国的核磁共振报告、血液检验报告，结合临床表现能够确诊王凤国患有原发性肝癌，无需进行病理检查。新宾满族自治县人民医院感染科主治医师秦加新医生陈述：在治疗王凤国期间根据其血液报告、影像检查、临床表现、并患有慢性隐形肝硬化能够确诊为原发性肝癌，无需做病理检查。另查明，王凤国于2016年9月22再次到新宾满族自治县人民医院入院治疗，于2016年9月24日死亡，由新宾满族自治县人民医院开具居民死亡医学证明，写明死亡地点新宾满族自治县人民医院，死亡原因为呼吸循环衰竭、肝功衰竭、原发性肝癌。医师签名：刘丹。又查明，2016年8月19日王凤国向太平洋人寿保险抚顺公司申请保险金理赔，王威向太平洋人寿保险抚顺公司提供了王凤国在新宾满族自治县人民医院的住院病案、辽宁肿瘤医院的检查报告、抚顺市第四医院的住院病案，但抚顺市第四医院的病案中未包含对王凤国的确定诊断和出院诊断。太平洋人寿保险抚顺公司接受理赔材料后于2016年11月1日立案，经审核后于同年11月3日向王威送达理赔决定通知书，通知书写明：理赔决定如下：本次申请不承担保险金给付责任，本公司作出上述决定的理由是根据被保险人现有资料所示，未到条款约定赔付标准。王威不服该拒赔决定，诉讼来院，要求太平洋人寿保险抚顺分公司按照保险合同予以理赔。诉讼中王威撤回要求太平洋人寿保险抚顺公司对《银发安康恶性肿瘤疾病保险B款》理赔保险金的诉请。本院所确认的上述事实，有王威提供的人身保险合同、王凤国居民死亡证明、火化证、户口注销证明、户口注销页、新宾满族自治县人民医院住院病案、抚顺市第四医院住院病案、抚顺市第四医院MR、CR检查报告单、辽宁肿瘤影像学检查报告单、新宾满族自治县人民医院王凤国死亡病案、理赔申请材料签收单、人身保险理赔申请书、赔偿处理工作单、理赔决定通知书、新宾满族自治县人民医院医生秦加新提供的专业意见，有太平洋人寿保险抚顺公司提供的人身保险合同、个人人身保险投保提示书、个人人身保险投保单、确认书、保险合同回执，本院依职权对抚顺市第四医院朱宏医生的询问笔录及双方当事人陈述笔录在案为凭，这些证明材料经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，王威以王凤国为被保险人与太平洋人寿保险抚顺公司于2015年5月1日签订的《人身保险合同》，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法、有效。2016年9月24日，王凤国在保险期间内因肝癌死亡，王威作为受益人要求太平洋人寿保险抚顺公司支付保险金的诉请，符合合同约定给付恶性肿瘤关爱保险金的保险责任，故本院予以支持。关于保险金的数额，王凤国初次被抚顺市第四医院确诊为原发性肝癌的时间为2016年8月26日，保险合同生效时间为2015年5月2日，符合双方约定的合同生效之日起180日后，被确诊初次发生肝脏恶性肿瘤，按基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金的约定，王威投保的基本保险金额为10万元，故太平洋人寿保险抚顺公司应向王威给付保险金15万元。关于王威要求太平洋人寿保险抚顺公司按中国人民银行同期贷款利率支付利息的诉请，双方虽然约定保险人与受益人达成给付保险金的协议后十日内履行给付保险金义务，逾期未履行的，应当赔偿受益人因此受到的损失，但本案王威在申请理赔时提供的抚顺市第四医院住院病案中缺少对王凤国的确定诊断和出院诊断，导致太平洋人寿保险抚顺公司无法正确判断是否给付保险金，对于太平洋人寿保险抚顺公司作出不理陪决定王威也存在一定过失，故关于王威要求太平洋人寿保险抚顺分公司给付违约金的诉请，本院不予支持。关于太平洋人寿保险抚顺公司辩称的王威提供的病案材料不符合双方约定的支付保险金的条件，王凤国未做病理显微镜检查不能确诊其患肝脏恶性肿瘤，王威对保险条款应明知一节，双方签订的人身保险合同中，“未做病理显微镜检查”不是双方约定的免除责任条款，故不应因王凤国未做病理显微镜检查便免除太平洋人寿保险抚顺公司应承担的保险责任。双方约定申请恶性肿瘤关爱保险金的条件虽然包含“病理显微镜检查报告”，但本案中被保险人王凤国通过抚顺市第四医院进行核磁共振检查，APF甲胎蛋白指数检查、临床表现等能够确诊为原发性肝癌，是否必须做病理检查应由医生决定，而且病理检查也不是医生对患者确诊的唯一依据，太平洋人寿保险抚顺公司要求提供病理检查的目的也是为了确诊被保险人患有肝脏恶性肿瘤，王凤国确实在保险合同生效之日起180日后临床确诊初次发生肝脏恶性肿瘤，太平洋人寿保险抚顺公司就应按照合同约定给付相应的保险金。关于王威在个人人身保险产品投保提示书上签名，是否对保险条款明知一节，该提示书未对“病理显微镜检查报告”等内容进行特别提示，太平洋人寿保险抚顺公司未提供证据证明王威对此条款明知，也未提供证据证明在王威报案后，其要求王威提供病理报告。因此太平洋人寿保险抚顺公司以王凤国未进行病理检查、对保险条款明知为由拒绝支付保险金没有事实依据，本院不予支持。关于太平洋人寿保险抚顺公司辩称的被保险人王凤国在投保时患有慢性肝病，未如实告知，按照法律和合同规定我公司不应承担理赔责任一节，王凤国于2016年4月20日在新宾满族自治县人民医院入院检查时，自述既往无肝病病史。现有证据无法认定王威以王凤国为被保险人投保时，王凤国患有慢性肝病。太平洋人寿保险抚顺公司未提供证据证明王威在投保时被保险人王凤国已患有肝病，也未提供证据证明王威存在未如实告知的行为，故太平洋人寿保险抚顺公司以王威在投保时未履行如实告知义务为由拒绝理赔没有事实和法律依据，本院不予支持。为维护诚信原则，保护保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王威保险金15万元；二、驳回原告王威的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,300.00元（已由原告王威预交），减半收取2,150.00元，由被告负担1,650.00元，由原告负担500.00元，此款随上述款项一并付清。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。审判员　　孙铭璐二〇一七年七月十八日书记员　　刘汶佩来源：百度搜索“”