（2017）鄂0112民初1574号
裁判日期: 2017-07-18
公开日期: 2017-08-15
案件名称
涂吉力与中国人寿保险股份有限公司武汉市东西湖区支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
武汉市东西湖区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
涂吉力,中国人寿保险股份有限公司武汉市东西湖区支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
湖北省武汉市东西湖区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0112民初1574号原告涂吉力，男，1962年12月5日出生。被告中国人寿保险股份有限公司武汉市东西湖区支公司。负责人张华斌。委托代理人张玉，湖北诚明律师事务所律师原告涂吉力与被告中国人寿保险股份有限公司武汉市东西湖区支公司（以下简称中国人寿东西湖支公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年4月20日立案后，依法适用简易程序，由审判员姜树山独任审判并公开开庭进行审理。原告涂吉力、被告中国人寿东西湖支公司的委托代理人张玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告涂吉力向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付意外伤害医疗保险金6,000元、伤残保险金3,000元、住院日定额给付金1,520元，合计10,520元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告购买并激活了中国人寿保险股份有限公司安心卡（荆楚版）一张，保险期限为2016年11月25日至2017年11月25日。2016年12月5日，原告发生意外入院治疗38天，后经鉴定为十级伤残。原告提出保险理赔，被告以原告所住医院非二级以上（含二级）医院或其认可的其他医疗机构为由，拒绝赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。在原告订立保险合同时，被告仅提供了部分保险条款简介，没有对相关格式条款内容进行说明，且保单中也未对该免除保险人责任的条款作出足以引起原告注意的提示，该免责条款不产生效力，故被告应对原告进行赔偿。被告中国人寿东西湖支公司辩称，没有证据证明原告是被告公司的被保险人，同时，涉诉保险合同是意外伤害保险合同，原告没有证据表明其所受伤害是意外造成的。即使原、被告之间存在保险合同关系，因保险合同关于就诊医院有明确规定，原告就诊的医院不属于约定的诊疗医院范畴，且该条款不属于合同的责任免除条款，属于合同的保险责任条款，故被告不承担医疗费的给付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院认定如下：1、原告提交的中国人寿保险股份有限公司安心卡，虽系复印件，但与本院从被告处调取的保单信息一致，本院予以采信；2、原告提交的《鉴定意见书》，对伤残程度的评定所依据的标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，该标准虽已于2017年3月23日被废止，但本案原告的受伤日期为2016年12月5日、鉴定检查日期为2017年3月22日，根据湖北省司法鉴定协会发布的《关于道路交通事故受伤人员伤残程度鉴定标准适用问题的通知》，委托人委托鉴定时，以发生交通事故的时间为依据，对发生在2017年3月23日之前的交通事故，委托人要求适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行受伤人员伤残程度评定的，司法鉴定机构可按委托要求适用该标准。故，对原告提交的《鉴定意见书》，本院予以采信。根据当事人提交的证据和庭审中的陈述，综合认定本案事实如下：2016年11月25日，涂吉力在中国人寿东西湖支公司购买、开通安心卡一份（卡号：51×××61；密码：03471461），投保人身意外险，该安心卡采用《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。关于保险金额约定如下：意外伤害身故保险金额60,000元；意外伤害医疗保险金额6,000元；意外伤害伤残保险金额30,000元；意外伤害住院日定额给付金额40元/日。被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。同时，按意外伤害住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。保险合同生效日期为2016年11月25日，保险期间为1年，保险费为100元。2016年12月5日，涂吉力骑行电动自行车在东西湖区金山大道九通路路口与案外人韩玉婷驾驶的小汽车相撞，发生交通事故。事故发生后，涂吉力受伤被送往武汉太康医院治疗。经诊断，涂吉力左胫骨平台粉碎性骨折，半月板损伤。2017年1月12日，涂吉力出院，住院38天，支付医疗费67,969.51元。2016年12月9日，武汉市公安局东西湖区交通大队作出事故认定书，认定涂吉力负事故次要责任。2017年3月22日，涂吉力至湖北诚信司法鉴定所对所受伤情进行鉴定，该所于2017年3月31日出具《鉴定意见书》，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》及后期住院诊疗情况，评定涂吉力的损伤构成十级伤残，误工期为伤后180日，护理期为伤后75日，后续治疗费为17,000元或据实结算。以上事实有当事人庭审陈述及中国人寿保险股份有限公司安心卡、住院病历、出院记录、医疗费发票、《鉴定意见书》及《道路交通事故认定书》等在案佐证。本院认为，原告涂吉力向被告中国人寿东西湖支公司购买安心卡，投保人身意外险，系双方真实意思表示，保险合同关系自购买、开通安心卡时成立并生效。根据本院查明的事实，原告在保险期间因交通事故受伤致残，属于意外伤害赔偿的范畴，被告应当按照安心卡约定的标准支付保险金。本案中，原告实际支付医疗费67,969.51元、住院38天、并因交通事故构成10级伤残，按照安心卡约定的保险金给付比例及限额，被告应支付医疗保险金6,000元、伤残保险金3,000元（30,000元×10%）、住院日定额给付金1,520元（40元/天×38天），合计10,520元。对于原告要求被告支付意外伤害医疗保险金6,000元、伤残保险金3,000元、住院日定额给付金1,520元，合计10,520元的诉讼请求，本院予以支持。关于被告提出原告就诊的医院不属于约定的诊疗医院范畴，且该条款不属于合同的责任免除条款，属于合同的保险责任条款，故被告不承担医疗费的给付责任的辩称意见，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规的免除保险人责任的条款”的规定，安心卡保险条款中关于诊疗机构的约定系被告方制作的保险合同中的格式条款，该条款减轻或免除了保险人保险责任，属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人不仅要给投保人签发保险条款，而且就条款中的免责条款要对投保人明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外（以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示），还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，关于医疗机构的约定，被告未能举证证明已向原告方尽明确说明或提示义务，故该诊疗机构的免责条款对原告不具有约束力，被告应承担赔偿医疗费的责任。故该辩称意见不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司武汉市东西湖区支公司于本判决生效后七日内向原告涂吉力支付医疗保险金6,000元、伤残保险金3,000元、住院日定额给付金1,520元，合计10,520元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费32元（原告涂吉力已预交）由被告中国人寿保险股份有限公司武汉市东西湖区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时预交案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。户名：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航东路支行；上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 姜树山二〇一七年七月十八日书记员 涂娅迪 来自