（2017）鲁1102民初4156号
裁判日期: 2017-07-18
公开日期: 2018-01-25
案件名称
惠杨与太平人寿保险有限公司日照中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
日照市东港区人民法院
所属地区
日照市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
惠杨,太平人寿保险有限公司日照中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十五条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十八条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款，第三十一条第一款
全文
山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1102民初4156号原告：惠杨，男，1976年3月8日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：李成龙，山东舜铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐宽达，山东舜铭律师事务所实习律师。被告：太平人寿保险有限公司日照中心支公司。住所地：山东省日照市东港区海滨二路***号。负责人：李青，总经理。委托诉讼代理人：梁鹏，公司员工。委托诉讼代理人：陈祥峰，公司员工。原告惠杨与被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司保险纠纷一案，本院于2017年5月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告惠杨及其委托诉讼代理人李成龙、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人梁鹏、陈祥峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告惠杨向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付原告保险赔付款37680元及其利息；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：原被告于2010年6月25日签订保险合同一份，投保的险种为1、太平福禄双至终身寿险(分红型)2009；2、××保险2009；××的保险金额为5万元，保险合同签订后，原告按约交付保险费，原告在2017年3月29日在日照市人民医院被诊断为××完全性左束支传导阻滞心功能IV级，××症。为此，原告向保险公司提出理赔请求，但保险公司拒绝赔付并终止保险合同，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望依法支持原告的全部诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司辩称：对原告主张的投保险种、时间、保险期限、限额及原告所患××，被告有无异议，但原告系在合同约定的等待期内发病，依据合同约定，被告不承担保险责任。2010年6月24日，原告在被告处投保诉争险种，2010年7月12日，原告入住日照市人民医院，××。根据保险合同的约定，原告所患××病情发生在等待期，被告不应承担保险责任，并无息退还原告所缴纳的保费，同时该合同终止。2017年3月29日，原告再次因××入院，后原告向被告申请理赔，被告已经退还原告保费，原告在投保时被告已经向有关说明了保险责任等待期的内容，对等待期条款予以认可，故应驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方当事人争议的原告所患××，进而是否符合保险合同约定的保险责任范围的问题。原告提供如下证据予以证明：一、保险合同一份（××保险2009条款）：双方认可一致的保险合同约定“第四条保险责任：一、××保险金在本附加合同保险期间内且合同有效，××，××保险金，同时本附加合同的效力终止，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额，××，并且首次发病时间在等待期内，我们不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费，同时本附加合同效力终止。”合同书注释栏对等待期的释义为“自本附加合同生效日或最后复效90日内起90天为等待期”。合同中对发病的约定为“发病：××的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士注意，并寻求诊断、治疗或护理的病症，××或症状”。对上述条款的约定，原被告并无争议，但被告认为原告系在等待期内发病，不符合给付基本保险金的保险责任范围，原告认为原告虽在等待期内住院，××，××，被告亦未终止或解除合同，仍然向原告收取保费，××的保险责任；原告提供证据二原告于2017年3月29日至2017年4月10日，原告在日照市人民医院住院的住院病历一份，证明原告被诊断为××、心功能IV级、××中第二十一项严重原发性肺动脉高压、××范围，被告对该证据证明原告所患××的事实没有异议。原告提供证据三2017年5月11日，被告给原告出具的理赔结果通知书一份，证明被告按××向原告赔付保险金12320元，被告对此予以认可，并解释该款系按合同约定退还的原告自2010年至2016年度，历年所缴纳的保费，对原告历年缴纳的上述保费，原告认可被告的上述解释，同时双方一致认可原告在投保时投保的主险为福禄双至2009（保险金额5万元）、××2009（保险金额5万元）、综合意外2006（保险金额10万元）、附加住院津贴2006两份、××监护2006两份、附加手术补偿2007（保险金额0.2万元）、附加住院费补偿2007（保险金额0.2万元）附加意外医疗2009（保险金额0.5万元），原告按合同约定按年向缴纳上述主险及附加险的保费至2013年度，2013年后，原告解除了除主险和附加真爱重疾2009外的其他附加险，按年度缴纳主险和真爱重疾保险金至2016年度。被告向本院提供原告于2010年7月12日至2010年7月26日和2013年8月27日至2013年9月4日在日照市人民医院的住院病历复印件二份，其中2010年7月12日至2010年7月26住院病历记载原告被诊断为××、完全性左束支传导阻滞、心功能III级、××症；2013年8月27日至2013年9月4日住院病历记载原告被诊断为××、完全性左束支传导阻滞、心功能III级、急性上呼吸道感染、2型糖尿病，上述2010年的病历证明原告在等待期内既已发病，被告按合同约定只能退还原告保费，且保费已经退还，不应再承担保险责任，经原告代理人询问被告提供上述证据的来源，被告代理人先解释为系原告在2010年向被告理赔时所提供，后更正明确为系2013年原告向被告理赔时提供，原告同意对上述证据的复印件进行质证，并认可复印件记载的内容和证明的原告2010年住院治疗的诊治情况，××症，并非原告要求理赔的××，即使属于等待期发病，被告亦没有行使合同解除权，××保险金的保险责任，被告主张因原告提供上述病历时，保险合同已经超过两年，依法不能解除合同。本院认为，本案所涉保险合同系合同双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，双方均应依约履行。本案争议的焦点是原告主张的双方认可的××的××及被告应当承担保险责任的范围问题。对此，应当结合合同的约定和原告所患××的类型及诊疗过程及履行保险合同的事实综合予以认定。首先，双方对保险单和保险条款没有争议，保险单明确载明被告的承保时间为2010年6月25日，该日期为合同的生效日期，根据合同约定，等待期为合同生效之日起90日，故诉争保险合同约定的等待期届满日应为2010年9月21日。原告在2010年7月12日至2010年7月26日和2013年8月27日至2013年9月4日在日照市人民医院的住院，2010年入院、出院的时间均发生在等待期内，××的约定及原告的病情及诊疗过程来看，原告在2017年住院确诊的××其中有××（心功能IV级），××只要符合其中一项即已满足被告按保险金额给付原告保险金的保险责任成就条件，虽然从2010年原告住院的病例记载来看，原告均被确诊为××，心脏功能III级，××前兆的定义标准，但原告在2010年住院时，××症，而原告被确诊为××症的时间已达仅七年之久，距2013年住院确诊为急性上呼吸道感染的时间亦已达三年之久，按照常人判断和通常理解，××的发病前兆或异常身体情况并寻求诊断对被保险人过于苛责，××前兆，××投保等非诚信行为，××，对被保险人有失公平，也不符合保险法的立法目的和合同的解释原则，故被告原告肺动脉高压的××发病不能认定为等待期内发病。其次，即使如被告所言，原告2010年入院治疗系等待期内发病，而被告在2013年既已知道该事实，然其在此之后仍然按年度向原告收取主险和附加××的保险金至2016年度，而根据合同约定若原告在等待期内发病被告应当退还保费，合同终止，被告明知原告2010年和2013年住院的事实，仍然向原告收取保费，在原告被确诊为××后再退还保费，终止合同，显属违反保险合同禁止反言的原则，被告解释诉争保险合同已经超过两年，依法不能解除，系解除权的不可抗辩。本院认为，两年不可解除的法律规范系针对投保人未如实履行告知义务的法律规范，对本案的情形并不适用，而且在等待期发病退还保费系合同约定的保险责任的承担方式，并非是单方行使法定解除权，退还保费后合同自然终止，而且被告的辩解意见与双方在履行合同过程中自2013年终止其他附加险的事实亦不相符，故被告的该项辩解意见，本院不予支持。故原告要求被告承担××保险责任向原告支付保险金37680元的诉讼请求，本院应予支持。关于原告主张的利息损失，根据本案的事实及双方履行保险合同的过程来看，被告在收到原告的理赔申请后，及时进行了核定，并向原告书面告知了核定结果，履行了部分理赔责任，不存在未及时履行核定义务及达成赔偿协议未及时给付保险金义务的问题，之所以未足额履行给付保险金的义务，系双方对保险责任的承担方式和范围存在争议，故原告要求被告赔偿利息损失于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十五条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十八条、第十七条、第二十三条第一款、第二款、第三十一条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内向原告惠杨支付保险理赔金37680元。二、驳回原告惠杨其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费742元，减半收取371元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 郑志刚二〇一七年七月十八日书记员 张伟琪 更多数据：