（2017）津0118民初4843号
裁判日期: 2017-07-17
公开日期: 2017-09-18
案件名称
天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
天津市静海区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司,中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百五十三条
全文
天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0118民初4843号原告:天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司，住所地天津市静海区。法定代理人：马某，总经理。委托代理人：张景树，天津天祥律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，地址北京市东城区。负责人：郭少军，经理。委托代理人：孙桂玲，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。原告天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险合同纠纷一案，本院于2017年7月3日受理后，依法由审判员刘云胜适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司的委托诉讼代理人张景树、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司的委托诉讼代理人孙桂玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险理赔款67327.39元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年7月23日，原告向被告投保雇主责任险，保险期间为2014年7月24日0时至2015年7月23日24时止。2015年7月15日，原告单位员工福洪锁在工作中受伤，由天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，后经鉴定确认停工留薪期为4个月，伤残等级为十级。天津市静海区劳动争议仲裁委员会作出裁定书，裁决原告支付福洪锁伤残赔偿费用等54357.6元。后原告诉至静海区人民法院，法院判决原告给付福洪锁各项损失54357.6元，原告不服一审诉讼结果，上诉至天津市第一中级人民法院，二审维持一审判决。根据原、被告的保险合同约定，福洪锁工伤10级伤残，被告应赔偿保险赔偿金54357.6元、医疗费11169.79元、住院伙食补助费900元、陪护费900元，共计67327.39元。上述费用均在被告的理赔范围内，因被告不能全额支付，故依法提起诉讼。被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司辩称，不同意原告的诉讼请求，具体理由如下：1、保险公司认为首先应确认福洪锁是否为原告雇员，应提供劳动关系证明和伤者福洪锁在入职之后原告职工人数，2014年7月24日日投保时员工人数为320人，应确认福洪锁在2015年3月1日入职时员工人数，以确认保险公司的赔偿额度和赔偿比例。2、若确认福洪锁案件是保险责任，需提供福洪锁伤情是因工作受伤的证明。3、对原告诉请应适用99版合同规定，特别约定医药费项下有准确依据。4、原告应提供已向福洪锁提供赔偿的依据，以确定原告的诉讼主体资格。没有见到原告提交证据证明，因此请法院驳回原告的诉讼请求。对原告提交的雇主责任保险单真实性无异议，不认可原告与福洪锁之间存在雇佣关系，2014年7月23日签订的《雇主责任保险单》，2015年3月1日福洪锁入职，需要提交该时间原告员工人数确认赔偿比例，《保险条款（1999版）》第11条规定保险公司应按照人数确定赔偿比例，保险公司赔偿的依据是约定，不是法院的判决。事故证明真实性、合法性、关联性不认可，该证明事故发生时间为夜晚11点，原告需提供夜班加班因工作致伤。对福洪锁伤情诊断无异议，保险事故因喝酒引起，具有免责性，如福洪锁事故时喝酒，不予赔偿。根据病历医嘱，福洪锁有轻度脂肪肝，高血压，医药费中治疗该部分的费用应予以扣除，庭后保险公司会提供详细的用药证明。工伤认定书只是写进行调查，依据没有表述，工伤认定的依据需法院出具调查令，以便进行调查。10级伤残不认可，对两案判决书真实性无异议，但判决解决的是雇主责任赔偿，本案是保险合同纠纷，有相同也有不同，无法认定关联性，收条收据是否是本人签署有异议，原告没有提交福洪锁的其余签字，结合银行凭条，是否赔偿福洪锁，本案原告是公司，提供的银行凭条是姜浩的转出记录，需要原告进行说明，姜浩的身份证真实性无异议，是否为原告财务人员需进行核实。住院病案和明细单中的非医保用药，根据雇主责任险特别约定应予以扣除，非外伤用药也应扣除。本院围绕原、被告提交的证据，经审理认定事实如下：2014年7月23日，原告为其雇员320人向被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司投保了雇主责任险(1999版)，约定每人伤残赔偿限额为800000元，每人医疗费用赔偿限额为100000元。保险期间自2014年7月24日0时至2015年7月23日24时止。其中“特别约定”条款的第6条约定:“死亡、伤残赔偿标准及赔偿金额以《工伤保险条例》、《天津市高级人民法院关于损害赔偿数额参考标准的通知》、《天津市工伤保险若干规定》津政令50号、《天津市农民工参加工伤保险规定的通知》津劳办（2004）338号、《天津市各年度工伤赔偿标准》等有关法律规定为准。保险单为不记名投保，双方约定投保人数为全员共计320人，特别约定第21条约定，被保险人投保人数达到企业总人数的80%（含80%），是为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数的80%的保险人按照不足额投保比例进行赔付。经法院判决的保险人以法院判决结果进行赔付。”2015年7月15日，原告的雇员福洪锁在工作中受伤，在中国人民解放军第二七二医院住院18天，诊断为：右腓骨远端骨折等，原告为福洪锁垫付医疗费11169.79元、生活费1950元。2015年8月7日，经伤者福洪锁申请，天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，福洪锁停工留薪期为4个月，自2015年7月15日至2015年11月14日。2015年12月1日，该委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定福洪锁伤残等级为十级。原告与福洪锁因工伤保险待遇而成讼，本院作出（2016）津0118民初3501号民事判决书，判决原告支付福洪锁一次性伤残补助金19681.2元、一次性工伤医疗补助金9372元、一次性伤残就业补助金14058元、停工留薪期工资11246.4元，以上共计54357.6元，扣除原告已支付的生活费1950元，原告再支付福洪锁52407.6元。原告对该判决不服，提起上诉，后经天津市第一中级人民法院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。2017年6月15日，原告经由其财务出纳姜浩账户支付福洪锁工伤赔偿款52407.6元。原告共计赔偿福洪锁各项费用65527.39元。本院认为，原告与被告签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，为有效合同，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，原告依约交纳了保险费用，原告作为被保险人，其雇员在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任，保险事故发生后，雇员的损失已由生效判决确定且原告公司财务出纳姜浩接受公司委托于2017年6月15日将判决款项打入伤者福洪锁账户，实时到帐，故原告在本案中具有主体资格。本事故经静海区人力资源和社会保障局认定，福洪锁受伤属于工伤，在工伤认定和两审判决中均查明其受伤是工作时间因劳动造成，对该事实本院予以确认。投保时确定该保险单为不记名投保，原、被告双方约定投保人数为全员共计320人，特别约定第21条约定，被保险人投保人数达到企业总人数的80%（含80%），是为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数的80%的保险人按照不足额投保比例进行赔付。本案没有证据证明原告不足额投保的情形，被告关于按照不足额投保比例进行赔付的主张，本院不予支持。因福洪锁伤后所花医药费11169.79元，均为原告支付，原告提交的医药费票据，是医治因工伤造成福洪锁伤病的实际支出，用药为救助伤者医院的医疗行为，为救助伤者所必需，有关医疗费应予赔偿。被告应在医疗费用赔偿限额内扣除绝对免配额100元，赔付原告医疗费11069.79元，在伤残赔偿限额内赔付原告保险金54357.6元。综上，被告应赔付原告保险金65427.39元。原告请求赔偿住院伙食补助费900元、陪伴费900元，没有提交已赔偿福洪锁的证据，待原告提交有关证据后，可另行主张。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司赔付原告天津市静海县宝来利镀锌钢管有限公司保险金65427.39元。以上条款本判决生效后十日内执行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费742元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 刘云胜二〇一七年七月十七日书记员 毛思垚 搜索“”