（2017）冀0609民初1204号
裁判日期: 2017-07-17
公开日期: 2017-09-15
案件名称
田振宇与中国人寿保险股份有限公司保定分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
保定市徐水区人民法院
所属地区
保定市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
田振宇,中国人寿保险股份有限公司保定分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十条
全文
河北省保定市徐水区人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0609民初1204号原告：田振宇。委托诉讼代理人：李培奇，河北振平律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司保定分公司。负责人：张利民，该公司总经理。委托诉讼代理人：周建新，该公司员工。原告田振宇与被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年6月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田振宇的委托诉讼代理人李培奇，被告人寿公司的委托诉讼代理人周建新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。田振宇向本院提出诉讼请求：判令人寿公司支付保险金3万元。事实和理由：2006年12月16日，田振宇与人寿公司签订人身保险合同两份。第一份为康宁终身保险，保险金额1万元，保险期间为终身。该合同保险责任为：“被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”第二份合同为康宁定期保险，保险金额1万元，保险期间31年。保险责任为：“被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。”田振宇按约定交纳了保费。2016年10月26日，田振宇因病到医院治疗，诊断为：1、慢加急性肝衰竭、、乙型并腹水、并低白蛋白血症、并肝性脑病Ⅱ型、并双侧胸腔积液、并电解质紊乱；低磷血症、低纳血症、低氯血症、低镁血症。2、胆系感染。3、酒精性肝硬化、失代偿期。4、代谢性碱中毒。田振宇所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，在向人寿公司申请赔偿后，人寿公司拒绝给付保险金。现诉至法院。人寿公司辩称，田振宇所患之病不属我公司承保的重大疾病范围，不应承担保险责任。本院经审理，查明事实如下：1、2006年12月15日，田振宇与人寿公司签订康宁终身保险合同一份，保险金额1万元，保险期间终身，交费期间20年，每年交纳保险费930元，生效日期为2006年12月16日。双方所签订的合同为人寿公司提供的格式条款，该《康宁终身保险条款》（1999.6经中国保险监督管理委员会核准备案）第四条“保险责任”约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”第二十三条“释义”部分中“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：…九、暴发”条款最后的“注释”部分9、暴发性病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。同日，双方又签订康宁定期保险合同一份，保险金额1万元，保险期间31年，交费期间20年，每年交保费350元，生效日期2006年12月16日。双方所签订的合同为人寿公司提供的格式条款，该《康宁定期保险条款》（1999.6经中国保险监督管理委员会核准备案）第四条“保险责任”约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止…”第二十三条“释义”内容和条款最后的“注释”内容与《康宁终身保险条款》相关内容相同。2、田振宇按时按数额交纳了保险费。3、2016年10月26日，田振宇因病到保定市医院住院治疗，经检查，诊断为：1、慢加急性肝衰竭、病毒性乙型并腹水、并低白蛋白血症、并肝性脑病Ⅱ型、并双侧胸腔积液、并电解质紊乱；低磷血症、低纳血症、低氯血症、低镁血症。2、胆系感染。3、酒精性肝硬化、失代偿期。4、代谢性碱中毒。4、人民卫生出版社出版的2014年10月第八版《××学》第二章、病毒性，第一节、病毒性，第28页【临床表现】部分（三）重型（肝衰竭）1.分类根据病理组织学特征和病情发展速度，重型（肝衰竭）可分为以下四类：（1）急性重（急性肝衰竭）、（2）亚急性重型（亚急性肝衰竭）、（3）慢加急性（亚急性）重型［慢加急性（亚急性）肝衰竭］、（4）慢性重型（慢性肝衰竭）。该节第36页【预后】部分（三）重型（肝衰竭）预后不良，病死率为50%-70%。5、《中国保监会健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本院认为，田振宇与人寿公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，该合同为有效合同。田振宇认为其所患慢加急性肝衰竭属于合同约定的重大疾病，人寿公司以该病不属于合同约定的重大疾病而拒绝支付保险金。因该合同所用条款系人寿公司提供的格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”按照人民卫生出版社出版的2014年10月第八版《××学》记载，慢加急性肝衰竭属于重型××（肝衰竭），且“预后不良，病死率为50%-70%。”此为医学上对慢加急性肝衰竭的相关解释，不仅将慢加急性肝衰竭归属于重型××（肝衰竭）范围，且该疾病病死率高达50%-70%，应当属于合同约定的重大疾病。人寿公司提供的格式合同第二十三条以释义、注释的形式将重大疾病作单方面界定，逐步缩疾病范围，减轻人寿公司责任，却未就该条款提示田振宇注意并予明确说明，此限制性内容不应发生效力。因此，人寿公司应当按照《康宁终身保险条款》第四条约定的“按基本保额的二倍给付重大疾病保险金”向田振宇支付重大疾病保险金2万元（基本保险金为10000元），并按照《康宁定期保险条款》第四条约定的“按基本保额给付重大疾病保险金”向田振宇支付重大疾病保险金1万元。综上所述，田振宇要求人寿公司给付重大疾病保险金3万元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于本判决生效后十日内给付原告田振宇重大疾病保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取计275元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员 高立新二〇一七年七月十七日书记员 国 帅 微信公众号“”