（2017）苏05民终3382号
裁判日期: 2017-07-17
公开日期: 2017-09-26
案件名称
陆国勤与张家港市香山医院有限公司医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏05民终3382号上诉人（原审原告）:陆国勤。委托诉讼代理人:陶建法。委托诉讼代理人：陶永良。上诉人（原审被告）：张家港市香山医院有限公司。委托诉讼代理人：单国华，江苏国之泰律师事务所律师。上诉人陆国勤、上诉人张家港市香山医院有限公司（以下简称香山医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2015）张民初字第01296号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年3月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陆国勤上诉请求：1、改判香山医院承担赔偿责任比例50%，赔偿521810.46×50%=260900元，精神损害抚慰金12500元，合计273400元。2、改判香山医院赔偿后续护理费18250元。3、香山医院承担全部诉讼费用。事实和理由：一、医方2014年1月10日提供封存的病例系伪造，不真实，不客观。二、苏州医学会《医疗损害鉴定书》以封存病案作为鉴定依据，鉴定基础不客观；以发票上心痛定药物数量1粒作为鉴定依据，与实际不符。三、一审认定门诊病历真实，证据不足，事实不清。四、一审对门诊费用专用发票的费用认定有误。五、硝苯地平片（心痛定）存在使用不收费的情况，实际使用数量不客观。六、本案中已有充分证据证明医方存在侵权责任法第五十八条规定的情形。七、一审认定摆药单真实，证据不足，事实不清。八、一审对放射申请单、检验报告单、急诊诊疗日志均以与封存病案一致为由予以采信，事实不清，证据不足。九、一审对后续护理费未予支持，显然不公。上诉人香山医院上诉请求：1、依法撤销一审判决。2、依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求。3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。被上诉人因自身疾病所致六级伤残，与上诉人的诊疗行为无关。二、苏州医学会《医疗损害鉴定书》中的分析前后矛盾，鉴定结论没有科学依据，不具有证明力。三、一审法院错误采信苏州医学会《医疗损害鉴定书》，不准许重新鉴定，导致认定事实和适用法律错误。陆国勤向一审法院起诉请求：1、香山医院承担全部赔偿责任，向陆国勤赔偿医疗费27582.18元、交通费3792元、残疾赔偿金371730元、护理费141600元、误工费123900元、精神损害抚慰金25000元、住院伙食补助费3050元、营养费3050元、后续护理费613200元、残疾辅助器具费1000元，共计1313904.18元，后续治疗费待实际发生后另行主张。2、香山医院将陆国勤住院治疗的事实违规做成门诊治疗，导致陆国勤医保报销金额减少300元，要求香山医院予以赔偿。3、香山医院承担全部诉讼费用、鉴定费用、打（复）印费。一审法院认定事实：2013年7月18日陆国勤因头昏、头痛，伴乏力入香山医院就诊。2013年7月19日患者陆国勤出院并入张家港市第一人民医院治疗。2014年3月13日陆国勤鉴定为肢体二级残疾，鉴定费92元由其支付。陆国勤陈述：2013年7月18日晚7点多，陆国勤因为出现讲话不清、头晕、左手发抖、流口水等症状去香山医院就诊。大概晚8点左右到香山医院，急诊医生直接对陆国勤及其家人说先去收费处买病历本，再去四楼内科看病。陆国勤家人买了一本新门诊病历本就到了四楼内科，找到刘春林医生并把新的门诊病历给刘医生，病历第一页应该有院方的蓝色日期签章，门诊病历封面上“陆国勤、女性、56岁”是刘春林当时发现写错后手改的，职业、住址和初诊日期都是正确的。刘春林在新的门诊病历本上写了问诊经过。刘医生先给陆国勤量血压、握握陆国勤的手、观察陆国勤是否能够站稳。刘医生说陆国勤血压高，先舌下含服降压片，看看病情能否缓解。过了半小时左右，刘医生给陆国勤再次量血压，这时血压已经降下来，但还是头痛，刘医生就开了CT单让陆国勤去做。做完CT之后，陆国勤家人把CT报告给了刘医生，刘医生说CT报告显示并没有不好的地方，并对陆国勤说是高血压、胆囊炎要住院。刘医生开了住院通知单给陆国勤，让陆国勤去办住院手续，当时因为现金不够，陆国勤家人还去自动柜员机取现金800元，陆国勤一共交了1000元。陆国勤去护士站量体重、护士询问有什么药不能用，陆国勤家人说吲达帕胺不可以用，护士说46号床已有病人躺着，就把陆国勤领到东面的大病房37号病床休息。医生开好静脉执行单，陆国勤就去挂盐水，口服氯化钾注射液，后舌下含服一片降压片。当天夜里，护士两次给陆国勤舌下含服降压片。第二天早上陆国勤依然头痛，左手无力，讲话不清。大概上午8点多陆国勤对刘医生说要转院，内科主任周娟医生看了住院病历后当着陆国勤的面说刘医生用药不准，陆国勤要求复印住院病历，并要求医院对此承担责任。医生说住院病历不可以复印，陆国勤要求转院，周娟说脑梗塞他们会治疗的，不同意转院。陆国勤家人坚持要求转院，医院只同意退院。陆国勤及家人等着办理退院手续时，看到刘医生叫护士在医嘱单上加写内容，具体写什么不清楚。陆国勤家人叫他们不能随便添加，他们不听。过了一会，刘医生叫陆国勤儿子陶建法在门诊病历上签字（病历本第一页已撕掉），陶建法说看不懂病历内容，不同意签字。刘医生说要去上级医院治疗就要签字，并写了“患者要求去上级医院进一步诊治”，陶建法就对这句话签了字。10点左右陆国勤及家人离开医院。香山医院当事医生刘春林陈述：其是香山医院住院部内科医生。2013年7月18日晚9点多，患者陆国勤到香山医院急诊部急诊，因为当时情况比较紧急，患者血压在急诊时上压达到210，下压达到110，接诊的张医生（现已辞职）考虑到情况比较紧急，没有给她书写急诊病历，就直接开了放射申请单和住院通知单，然后患者就直接到住院部来了。刘春林让患者直接去办住院手续并交押金1000元，再去做CT检查。做完CT后，刘春林询问了患者的病史，让患者舌下含服一粒心痛定片剂，帮助患者降血压。刘春林开出化验单检验血常规和电解质，护士马上抽血送至化验室检验。当时刘春林判断患者可能有脑梗塞？颈椎病、高血压病、补牙术后。颈椎病、高血压病是患者既往的病史，补牙术后是患者自己说的。脑梗塞在刚发病时，症状在CT片上可能无法显示，所以刘春林在脑梗塞后打了一个问号。刘春林根据上述诊断开出了长期医嘱和临时医嘱给患者用药，用药主要考虑是帮助患者活血化瘀，降低血压、解除脑血管痉挛、缓解头痛和恶心症状。患者就在46号病床上挂盐水。当晚22点50时左右，刘春林看了化验单中血钾比较低，就告知患者停用其自备的吲达帕胺。到了凌晨2点，患者说头痛，血压不稳，刘春林给患者又舌下含服用了一粒心痛定。护士按照医嘱两小时量一次血压、观察患者情况。2013年7月19日上午7点半到8点左右准备交班时，患者说自己病情变重了，提出要转院，内科主任周娟就先到患者那里去查房。查房时，患者陈述左上肢乏力加重，左上肢出现肌力减退，这时香山医院医生确诊患者有脑梗塞了，因此在长期医嘱单开具了非洛地平缓释片、阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片这三种药并交给陆国勤，但是没有来得及向陆国勤收费，所以在收费记录单上没有记载；硝苯地平片（心痛定）一共用了两粒，医生办公室备有心痛定，病人病情危重时，医生会给患者迅速服用，防止出现意外风险，不收费。第一粒心痛定就是在这种情况下给陆国勤服用的；医嘱静脉执行单反映的是长期医嘱单上静脉注射药物的内容，甘露醇是开在临时医嘱单上的，没有另外的执行单。2013年7月19日上午8时许陆国勤及其家属向香山医院提出尽快办理转院手续时要求香山医院提供病历，住院医生就拿他人已经弃用的病历填写后交给了陆国勤，所以封面原不是陆国勤的姓名，是由住院医生重新改写的。香山医院当事医生周娟到庭陈述：其在香山医院处任内科主任，职称是主治医师。2013年7月19日上午8时许周娟等在查病房时，患者出现了脑梗塞的症状，周娟就让临床医生加药，像陆国勤这种病情入院时必须做CT，而且CT在24小时内不一定能看出脑梗塞的影像学表象，医生是结合临床的症状，第二天早上判断陆国勤是脑梗塞。当时，周娟没有对当事医生说其诊治有误的话。一审法院委托苏州市医学会对香山医院诊疗行为有无过错；如存在过错，判定过错行为与患者陆国勤的人身损害后果之间是否存在因果关系；如有过错且有因果关系，判定原因力大小等项目进行鉴定。一审法院用于鉴定的证据为：营业执照、组织机构代码证、授权委托书、医疗机构执业许可证、医师资格证；住院号为0718838、0702552、0721784、0721220、0710829《住院病史记录》；香山医院急诊科诊疗日志；香山医院放射申请单、检验报告单（2013年7月18日）；香山医院2013年7月19日摆药单；香山医院预交金收据；2013年7月18日、19日门诊病历；2013年7月18日血液分析报告单（NO.68）、2013年7月19日检验报告单（NO.21）；2014年7月15日门诊病历；江苏省医疗门诊专用发票记账联；香山医院住院病历（0718838A）；香山医院参保住院病人用费清单；张家港市第一人民医院、张家港市广和中西医结合医院、张家港市香山医院就诊资料；影像片14张（后追加两张）；门诊费用专业发票；常州良友护理通讯仪器厂情况说明；并将一审法院原审调查笔录、开庭笔录亦送交苏州市医学会。苏州市医学会认为不需要其中的香山医院预交金收据、江苏省医疗门诊专用发票记账联、香山医院参保住院病人用费清单、门诊费用专业发票，并于2016年1月26日将前述证据退回一审法院。苏州市医学会于2016年7月20日召开鉴定会，作出苏州医损鉴【2016】044号《医疗损害鉴定书》，分析认为：2013年7月18日医方X光放射申请单记录“头晕、左手无力”，患者陆国勤既往有十多年高血压病史，CT影像没有异常，这种情况，医方虽然诊断患者“脑梗塞？”，但针对性治疗（如抗血小板凝聚）不充分，存在过错。患者有十多年高血压史，平素用药及血压控制情况不详，且没有证据证明患者血压控制稳定。患者属于脑梗塞的高危人群，脑梗塞系高致残率的疾病，早期即使有充分的针对性治疗，也不一定能控制病情的发展，患者目前的状况主要系自身疾病所致，医方的过错与患者目前后果之间有一定的因果关系。原因力大小为轻微因素。医方血生化临床诊断书写为“脑梗塞和高血压”，但血常规化验单诊断书写为“胆囊炎”，两者不一致，专家组未发现医方有针对胆囊炎治疗的措施，推断为医方书写笔误。专家意见：香山医院的诊疗行为存在过错。其过错行为和患者陆国勤的人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。患者陆国勤构成六级伤残。本案争议焦点：《医疗损害鉴定书》是否能够采信。陆国勤对据以进行鉴定的诊疗资料真实性持有以下异议：1、门诊病历本初诊日期为2013年7月18日的张家港市医疗机构门（急）诊通用病历封面中的姓名、性别、出生年月栏中手写部分均有明显涂改痕迹，目测性别一栏原为“男”，将该字迹涂抹后在“别”与“男”之间挤进去一个“女”字，出生年月一栏中“56岁”的“5”应当是由“7”改写而来，、“6”亦由另一数字改写而成。病历第一页有撕去的痕迹。现存第一页日期为2013年7月18日，记录头昏、头痛伴乏力10小时，……既往有“高血压”病史10余年，不规则服“吲达帕胺”，……早上有“补牙手术”史，……。左下方倒数第三行“电解质”后为空白，右下角手书“脑梗塞？颈椎病高血压症”。第二页倒数第二行时间为2013年7月19日，记载“患者头昏头痛减轻……”，用药为非洛地平缓释片、瑞舒伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片，用药记录下一行为“患者要求去上级医院进一步诊治签字”，后为陶建法、刘春林签名。签名行以下为“查血生化结果未出（下午03:00）”，该行之后为张家港市第一人民医院门诊病历，其中有“病史同前”的内容。陆国勤提交的张家港市第一人民医院病案资料出院记录中记载患者昨日（2013年7月18日）中午约11时出现口齿不清、头昏等症状，起病前患者曾在当地拔牙，有高血压病史10余年，平时口服吲达帕胺，……。陆国勤主张该门诊病历原第一页记录院方诊断陆国勤为胆囊炎。次日院方刘春林医生撕掉原第一页，重新书写了病历，陆国勤代理人在病历上签字仅针对“患者要求去上级医院进一步诊治”，不代表认可病历其他内容。香山医院处刘春林医生陈述同前。2、香山医院放射申请单、检验报告单放射申请单时间为2013年7月18日，检查部位为头部CT（CT号与陆国勤确认的一致），病历摘要：头晕、左手无力，查血压210/110。检验报告单为生化+血流变。陆国勤对此均不予认可，认为放射申请单医师签字不是刘春林，检验报告单姓名有涂改痕迹，且该证据未封存。3、门诊费用专用发票陆国勤对门诊发票中记录的药品不予认可，认为与接诊当时用药事实不相符，门诊发票不能证实接诊时院方对陆国勤的用药情况；且该门诊发票注明为“普通门诊诊查费”，而非“急诊诊查费”，证实香山医院作虚假陈述。陆国勤在原审时提交了香山医院收费记录单，该记录单中的用药情况与门诊发票的记录一致。2014年4月30日陆国勤委托诉讼代理人陶建法在接受一审法院调查时对收费记录单予以认可：“我提供患者在香山医院处的收费记录单，这份收费记录单我是认可的，这里面包括患者在香山医院处的所有用药以及检查的费用”。2014年10月27日，陶建法陈述：“门诊费用专用发票记账联，我是2013年7月19日离开香山医院处，香山医院就给我们的，我认可它的真实性。门诊费用专用发票记账联和收费记录单的内容是一样的”。随即陆国勤又称对于门诊费用专用发票记账联上的用药情况持有异议，包括：陶建法记得当时到医院就诊时服用了1粒硝苯地平片，然后去做CT片，晚上挂水时又服用了2粒；香山医院没有给陆国勤用甘露醇。对于其他的用药，陆国勤予以认可。2014年11月3日庭审时，陆国勤认为病历本第一页记录纸上的用药才是真实的，结账的药是修改过后的，不真实的。4、摆药单陆国勤主张摆药单中的药没有拿到；摆药单系香山医院单方面打印，无陆国勤及其家属签字，无领药护士签字；摆药单的传送时间为2013年7月19日8时50分，陆国勤缴费时间为当日10:00，不存在时间紧急香山医院来不及收费的情况。故对药房摆药单的真实性有异议，认为不能证明香山医院的主张。摆药单中的记载的药品与封存病案资料中长期医嘱单记录的药品一致。5、急诊诊疗日志香山医院提交的急诊诊疗日志记录“2013年7月18日陆国勤女57南沙高血压”，医生张莉签字，并记录了血压数值。陆国勤不予认可，主张香山医院处急诊医生并未接诊，而是直接让陆国勤去四楼诊疗，该急诊诊疗日志是事后补写的。6、封存病历2014年4月14日一审法院原审庭审时当庭拆封2014年1月10日由原香山医院双方封存的陆国勤病历，封条上注明为：陆国勤病历2013年7月18日，共21张，分别为：（1）住院病案首页（含正反）1张，以及住院通知单一小张。（2）出院记录一张。（3）出院记录复写一张。（4）住院病历一张。（5）病程记录2张。（6）护理评估单（含正反）1张。（7）CT检查报告单一张。（8）长期医嘱单一张。（9）临时医嘱单一张。（10）长期医嘱静脉执行单一张。（11）住院病历质量判定表一张。（12）体温单一张。（13）医疗服务告知同意书一张，含正反。（14）出院前医患沟通记录单一张。（15）病区入院告知一张。（16）护理记录单一张。（17）首次（入院时）医患沟通记录单一张。（18）注明“住院”字样的检查报告单一张。（19）注明“退院后印发”字样的检查报告单一张。（20）血液分析报告单一张。陆国勤当庭确认封存档案封条完整、未撕毁，档案袋也没有被打开的痕迹，封条上系陶建法签名，但陆国勤主张其未见过写有“退院后印发”字样的检查报告单，其余内容封存前看过，但未看过封存材料的内容。2014年10月27日陶建法接受一审法院调查时称“封存病历时病历材料中是没有出院记录的，但法庭拆封时被封存的病历中却有了出院记录”。陆国勤对病案资料中除CT摄片时间、报告日期、长期医嘱单中的“陪护一人”、医疗服务告知同意书、香山医院病区入院告知中家属签字、张家港市香山医院告知书外均不予认可。陆国勤提交了三份住院病历复印笔录及一份病历封存笔录，证明陆国勤提出复印住院病历请求，香山医院分三次复印、一次封存后，陆国勤才取得了整份病历资料，甚至至2013年12月23日陆国勤到香山医院处要求复印病案资料时，香山医院仍不能提供陆国勤的住院病历，最后由刘春林在电脑中打印了陆国勤的住院病历（NO.0718838A），而且至封存时陆国勤的住院病历尚在刘春林医生处，证实香山医院未尽到保存病历客观真实性的义务。陆国勤认为可以证实香山医院处医生虚假陈述及香山医院伪造病案资料的证据有：1、香山医院预交金收据及CT影像片预交金收据形成于2013年7月18日21时53分，CT影像片形成于同日21时21分至24分。陆国勤据此认为证据与香山医院处刘春林医生所述时间存在矛盾。2、NO.21与NO.29电解质检验报告单NO.21记录采样时间为2013年7月19日9时34分，钾测定3.34。该份报告单由陆国勤方保存，陆国勤对该份报告单无异议。NO.29报告日期为2013年7月18日，临床诊断为胆囊炎，钾测定3.39。该份报告单保存于封存病案资料中。陆国勤主张其只做过一次电解质，门诊费用专用发票也可证实陆国勤只缴纳了一次钾测定费用。陆国勤据此认为病案资料中保存在材料不真实。2016年12月3日陶建法陈述“2013年7月18日晚上刘春林给我母亲抽血，说要做血常规和电解质”。3、用药情况病案资料中护理记录单记录香山医院给予陆国勤两粒“心痛定”（硝苯地平片）。门诊费用专用发票中记录硝苯地平片1片。陆国勤认为香山医院处刘春林医生初诊时给陆国勤服用了一片心痛定，未收费，护理记录单证实之后护士又给了陆国勤两粒心痛定。陆国勤据此主张刘春林医生陈述不实，且苏州市医学会根据门诊专用发票认定香山医院仅给予陆国勤1粒心痛定，因药物使用不当而致患者病情发生、加重、扩大脑梗面积的责任未被鉴定。陆国勤要求香山医院提交血常规送检单。前述《香山医院检验报告单》，临床诊断为脑梗塞？高血压病，检验目的为生化+血流变；病案资料中的2013年7月18日（NO.29）电解质检验报告单与血常规分析报告单（NO.68）临床诊断均为胆囊炎，次日血清检验报告单临床诊断为脑梗塞（NO.8）。陆国勤认为当日刘春林开出相应的血常规送检单，上有刘春林手书“胆囊炎”，证实刘春林医生接诊时误诊；且当日刘春林并未对陆国勤做生化检验，仅告知陆国勤做血常规与电解质检验，生化检验是次日做的。陆国勤提交了2014年1月13日录音资料文字稿一份。录音中陶建法要求院方提供某份材料，香山医院医务科人员称“你将来可以告我，医务科不给提供，还要追究责任，就行了，好不好，我肯定不给你提供”。而后陶建法明确要求院方提供陆国勤2013年7月18日送检的住院号为0718838血常规送检报告单，香山医院医务科回答当时一共有两份送检单，一份为血流变与生化、一份为血常规，香山医院处有能力做生化，血流变需要外送检验，检验科为了不再书写患者姓名、住院号等，遂自留血流变与生化送检单，将血常规检验单改为血流变检验单外送。外送单位与香山医院结算后将送检单处理掉了，所以香山医院无法向陆国勤提供血常规送检单。陆国勤认为录音资料中香山医院医务科对其不提交2013年7月18日血常规送检单的解释不合理，且与香山医院2014年11月3日庭审中陈述“因患者第二天上午出院，故血流变未来得及做”不一致。香山医院认为检查报告单中“胆囊炎”系检验人员将2013年7月18日的《香山医院检验报告单》中“脑梗塞”误看成胆囊炎，系打印时笔误，NO.68号血常规检验单曾有相应申请单，该申请单由临床医生交给检验科，检验科出具报告单，故病案资料中没有申请单；香山医院对录音对话的真实性没有异议，但认为不能证明陆国勤的主张，更不能证明香山医院对陆国勤的诊断有错误。陆国勤主张除诊疗过错外，香山医院还存在护理过错，即香山医院提供的住院资料显示患者住46号床（二等病床），而患者实际所住的是同一楼层的37号床（三等病床），门诊专用发票可以反映患者床位费是按三等病床25元/天收取的。香山医院认为，陆国勤2013年7月18日住院住内1科46床（三等病床，每天收费25元）。后香山医院对医用呼叫系统进行改造，46号床改造之后变成37号床。香山医院提供常州良友护理通讯仪器厂出具的《关于香山医院改造医用呼叫系统的情况说明》，证明香山医院在2013年10月对医用呼叫系统进行改造，改造后床位进行了重新编排。陆国勤对前述情况说明的真实性有异议，认为常州良友护理通讯仪器厂与香山医院存在利害关系，其不能证明患者实际所躺床位在医用呼叫系统改造后发生了改变。香山医院认为其在陆国勤脑梗塞未明确诊断的情况下，不采取如“抗血小板聚集”治疗措施（如使用阿司匹林）是符合诊疗规范和治疗原则的。只有在脑梗塞明确诊断后，可及时使用阿司匹林进行针对性治疗。医学教科书中“抗血小板聚集治疗”认为“未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林”。陆国勤在入院10小时明确诊断后，香山医院立即使用阿司匹林“抗血小板聚集进行针对性治疗”。因此香山医院的主治医生诊疗思维合理、措施科学、符合医学逻辑。《医疗损害鉴定书》第七项分析前后矛盾，更不能仅凭患者陆国勤鉴定时的状况主观认定医方当时的诊疗存在一定过错，鉴定结论无科学依据。一审法院认为，关于封存病案：首先，陆国勤、香山医院于2014年1月10日对香山医院处的病案资料进行封存，一审法院拆封时封条及档案袋完整、签字真实。所谓封存，意味着双方对封存材料已经过检验且无异议，否则封存毫无意义。其次，陆国勤确认2013年7月18日晚曾对其采血用于电解质检验，陆国勤提交的NO.21电解质检验报告单记录采样时间为2013年7月19日，存在两份电解质检验报告单方属正常。且香山医院病案资料中保存的电解质检验报告单记录的临床诊断为胆囊炎，香山医院伪造一份显然对其不利的检验报告单，可能性几乎没有。故一审法院对封存病案予以认定。门诊病历：即便香山医院处医生将门诊病历上患者姓名写错，其也不太可能写错患者性别，而且将患者年龄写为七十余岁。相对于医生笔误，病历封面的涂改痕迹更加接近于医生将他人病历改写为陆国勤病历。该病历撕去第一页痕迹明显，且陆国勤当时已发现，在此情形下陆国勤不当场提出异议，其家人反而在病历本上签字，该行为缺乏合理性、与生活常识相悖。关于陆国勤发病前是否服用吲达帕胺，该门诊病历与张家港市第一人民医院出院记录一致。一审法院采信该份门诊记录。门诊费用专用发票：陆国勤在诉讼过程中明确认可门诊费用专用发票记录的用药情况，之后再予以否认，但未提供证据证实其之前的认可与事实不相符。对该份证据一审法院予以采信。摆药单：摆药单虽无陆国勤签字，但记录的用药情况与封存病案一致，一审法院予以采信。放射申请单、检验报告单：陆国勤当日的确进行了CT检查，与放射申请单相吻合；检验报告单与封存病案中的NO.8检验报告单相吻合。一审法院对该两份证据予以采信。急诊诊疗日志：该份证据与与封存病案资料记录的门诊诊断一致，一审法院予以采信。陆国勤主张苏州市医学会按照门诊专用发票上记录的硝苯地平片数量作为鉴定依据，但事实上苏州市医学会早在鉴定会召开前半年已将该证据退回一审法院。陆国勤的该项主张无事实依据，一审法院不予采信。陆国勤主张存在一张临床诊断为胆囊炎的血常规送检单，但封存病案中无任何一张送检单，陆国勤在封存时亦未对不存在其他送检单提出异议，可见送检单无需保存在病案资料中。常州良友护理通讯仪器厂与本案无利害关系，其证词可信度较高。且封存的病案资料也证实陆国勤住院时床号为46床，封存时陆国勤未对此提出异议。陆国勤关于住院床号的主张，一审法院不予采信。香山医院对鉴定意见亦不认同，但未提供证据佐证，对香山医院的异议，一审法院不予采纳。综上，一审法院采信苏州市医学会作出的鉴定意见。鉴于医方对患者应承担最大程度的审慎义务，一审法院认定对陆国勤的损失，香山医院应承担15%的赔偿责任。陆国勤的各项损失：一审法院委托苏州市立医院司法鉴定所对陆国勤的误工、护理、营养期限及护理人员进行评定。2016年10月12日该所作出鉴定意见：陆国勤误工期限掌握在2013年7月18日至鉴定前一日，2013年7月18日至鉴定前一日予以1人护理，鉴定后存在部分护理依赖，住院期间予以营养支持。陆国勤对鉴定意见无异议，香山医院坚称陆国勤目前的损害结果是由于其疾病所致，与香山医院无关。医疗费23188.45元陆国勤提交以下证据：1、2013年8月2日张家港市第一人民医院发票原件、住院用药清单、病案资料，证实个人现金支付7384.8元。2、出院日期为2013年11月7日香山医院发票原件及明细，证实个人现金支付1453.44元。3、出院日期为2013年12月27日香山医院发票原件及明细，证实个人现金支付3687.59元。4、出院日期为2014年1月11日香山医院发票原件及明细，证实个人现金支付434.78元。5、出院日期为2014年4月8日张家港市广和中西医结合医院发票复印件、病案资料，证实个人现金支付2183.91元。6、出院日期为2014年9月23日张家港市广和中西医结合医院发票复印件、病案资料，证实个人现金支付1638.11元。7、出院日期为2016年4月14日张家港市广和中西医结合医院发票原件、病案资料，证实个人现金支付2273.34元。以上为住院发生医疗费合计19055.96元。8、2013年7月18日至2016年11月10日门诊发票22张、诊疗收费单1张、费用清单5张、门诊费用社保结算单2张及申请法院调查的社保医疗费报销记录，证实门诊自付现金4132.49元。香山医院对该组证据真实性无异议，但主张医疗费源于陆国勤自身疾病所致。交通费3792元陆国勤提交公交车票据270元，要求由法院酌定。香山医院不予认可。残疾赔偿金371730元。香山医院要求由法院认定。护理费141600元。陆国勤主张按照120元/天计算1180天。香山医院要求由法院认定。误工费123900元。陆国勤提交村委证明及张家港市南润毛纺织厂劳务关系证明书，据以证实陆国勤达到退休年龄后仍继续工作，直至2013年7月因病致残。香山医院对两份证据均不予认可，主张陆国勤超出法定退休年龄，不存在误工事实，且陆国勤应当提供劳动合同、工资表等证明劳务关系。精神损害抚慰金25000元。香山医院认为过高，要求由法院认定。住院伙食补助费3050元、营养费3050元。陆国勤主张其住院61天，均按50元/天计算。香山医院对陆国勤住院天数无异议，要求由法院认定。后续护理费613200元。香山医院主张尚未发生，不予认可。残疾用具费1000元。陆国勤未提供证据。香山医院不予认可。鉴定费1700元。陆国勤提交鉴定费票据。香山医院对其真实性无异议。其他费用650元。陆国勤提交工商局调档费发票50元、快递费发票100元、复印费发票5.4元、2014年3月13日因病劳动鉴定发票92元。香山医院不予认可。一审法院认为，对苏州市立医院司法鉴定所作出的鉴定意见，予以采信。陆国勤提交的医疗费发票、病案资料等证实其主张的医疗费均与治疗脑梗塞有关，予以采信。陆国勤为治疗脑梗塞必然花费一定交通费，酌情认定为1000元。陆国勤为六级伤残，残疾赔偿金为371730元。按100元/天计算陆国勤的护理费，为118000元。陆国勤已超过退休年龄，其提交的证据不足以证实其2013年7月18日前仍在工作，即存在误工费，对陆国勤的该项请求，不予支持。陆国勤主张的住院伙食补助费、营养费、鉴定费、残疾证鉴定费并无不当，予以支持。后续护理费尚未发生，不予支持。残疾用具费缺乏证据佐证，不予支持。陆国勤主张其他费用无相应法律依据，不予支持。结合陆国勤的伤残等级及香山医院过错程度，香山医院应向陆国勤支付精神损害赔抚慰金3750元。陆国勤放弃部分诉讼请求，并无不当，予以采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，一审法院判决：一、陆国勤因医疗医疗费23188.45元、交通费1000元、残疾赔偿金371730元、护理费118000元、住院伙食补助费3050元、营养费3050元、鉴定费1700元、残疾证鉴定费92元，合计521810.45元，由张家港市香山医院有限公司赔偿其中的78271.57元。二、张家港市香山医院有限公司支付陆国勤精神损害抚慰金3750元。前述第一、二项合计82021.57元，限张家港市香山医院有限公司于判决生效后10日内履行。案件受理费6965元，由陆国勤负担6515元，由张家港市香山医院有限公司负担450元。本院二审认定事实与一审法院认定事实一致。本院认为，根据苏州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》，患者陆国勤目前的状况主要系自身疾病所致，香山医院的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者陆国勤的人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。陆国勤对苏州医学会据以鉴定的诊疗资料的真实性有异议，但经审查，病案资料系双方当事人于2014年1月10日共同封存，一审法院拆封时，封条是完整的，档案袋没有被打开的痕迹，且封条上有陆国勤之子陶建法的签名，陆国勤主张封存病案系伪造，缺乏依据，本院不予支持。门诊病历、门诊费用专用发票、摆药单、放射申请单、检验报告单、急诊诊疗日志等均与封存病案相一致，亦可采信。香山医院对苏州市医学会的《医疗损害鉴定书》也有异议，但未能提供反证证明鉴定程序违法或鉴定结论明显依据不足，故对其要求重新鉴定的申请，本院碍难准许。一审法院依据苏州市医学会《医疗损害鉴定书》，酌情认定香山医院对陆国勤的损失承担15%的赔偿责任，并无不当。关于陆国勤主张的后续护理费，可待实际发生后再行主张。综上，陆国勤和香山医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8523元，由上诉人陆国勤负担1558元、上诉人张家港市香山医院有限公司负担6965元。本判决为终审判决。审判长 周 红审判员 黄文杰审判员 郑 雄二〇一七年七月十七日书记员 王文君 来自