（2017）皖1282民初1214号
裁判日期: 2017-07-15
公开日期: 2017-09-28
案件名称
柳贺津与中国人寿保险股份有限公司界首支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
界首市人民法院
所属地区
界首市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
柳贺津,中国人寿保险股份有限公司界首支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
安徽省界首市人民法院民 事 判 决 书（2017）皖1282民初1214号原告：柳贺津,男。法定代理人：郭某（系原告之母），女。委托诉讼代理人：张培祥，河南恪信律师事务所律师。委托诉讼代理人：张治业，河南恪信律师事务所律师（实习）。被告：中国人寿保险股份有限公司界首支公司。住所地：安徽省界首市中原路**号。统一社会信用代码913412828522746936。负责人：柏方。委托诉讼代理人：苏朋才，安徽法卫律师事务所律师。原告柳贺津与被告中国人寿保险股份有限公司界首支公司保险合同纠纷一案,本院于2017年5月9日立案受理后,依法由审判员张涛适用简易程序独任审判,于2017年6月13日公开开庭进行了审理。原告柳贺津的法定代理人郭某及其委托诉讼代理人张治业；被告中国人寿保险股份有限公司界首支公司的委托诉讼代理人苏朋才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告柳贺津诉称向本院提出的诉讼请求是：1、依法判令被告支付保险金73444.2元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告柳贺津与张腾岳同在界首市第一小学四（3）班读书。2015年12月19日，四（3）班在上体育课时，张腾岳将原告柳贺津推倒在地，致使原告胳膊受伤。原告受伤后及时到界首市人民医院门诊治疗，经医院检查原告左肱骨髁上骨折。原告为此支付医疗费1000多元。原告的伤势经安徽衡天司法鉴定所鉴定，构成十级伤残，护理期为60天，营养期为60天，后续治疗费3000元。原告在被告处购买意外伤害险，原告及法定代理人多次找被告协商理赔事宜，但被告以原告不构成十级伤残为由，拒绝理赔。为此，提起诉讼。原告柳贺津为支持自己诉讼请求所依据的事实，向本院提供证据如下：1、原告及法定代理人身份证、户口本复印件，证明原告及法定代理人诉讼主体资格。2、2016年3月7日的证明一份，证明原告在学校意外伤害的事实。3、门诊病历及医疗费票据，证明原告受伤后在医院治疗的事实。4、鉴定文书一份，证明原告的伤残等级及营养期、护理期、后续治疗费和支付的鉴定费。5、通知书和给家长的信，证明被告拒绝赔偿的事实。6、（2016）皖1282民初1377号民事调解书一份，证明原告通过诉讼得到赔偿的事实。被告中国人寿保险股份有限公司界首支公司辩称，1、被告不应承担保险责任。因为原告柳贺津的伤是被张腾岳推倒后造成的，是张腾岳的侵权行为造成的，不属于意外事件。2、假如法庭判令被告承担保险责任，根据双方签订的保险合同，被告仅承担以下保险责任：即10000元的意外伤害保险金。根据双方签订的国寿附加学生儿童意外伤害保险（2013）利益条款第四条的规定，被告应支付保险金为100000×10%=10000元。因为柳贺津的伤残等级为十级，对应的保险金给付比例是10%。3、被告不应支付国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）。根据双方签订的利益条款第三条规定，被告只有在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免责赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。由于柳贺津的伤是张腾岳侵权造成的，所以，其医疗费用应由张腾岳全部给付。只有张腾岳赔偿之后还有未赔偿的余额，被告才能以约定给付。4、被告不应支付国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。根据双方签订的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条规定，被告只有在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免责赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险或特定门诊医疗保险金。由于柳贺津的伤是张腾岳侵权造成的，所以，其医疗费用应由张腾岳全部给付。只有张腾岳赔偿之后还有未赔偿的余额，被告才能以约定给付。5、被告已经支付了539.99元医疗费用，如法庭判决被告承担保险责任，则该费用应从中予以扣除。如法庭判被告不承担保险责任，则原告应返还该费用。6、被告不承担本案诉讼费用。被告为支持自己反驳的理由，向本院提供证据如下：1、被告的营业执照，证明被告的诉讼主体资格。2、保险合同一份，证明①被告不承担保险责任；②如法庭判令被告承担保险责任，被告只能支付10000元的保险金。③被告不应支付国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。④被告不应支付国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）。3、理赔核定通知书一份，证明被告已经支付保险金539.99元的保险金。根据原、被告提供的证据本院确认如下事实,2015年9月18日，原告柳贺津所在界首市第一小学（其在该校四（3）班读书）统一为750名学生购买了保险，合计保险费为75000元（每人100元），保险期间为2015年9月1日至2016年8月31日。保险责任为：1、国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额100000元/人；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版），保险金额100000元/人；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为5000元/人；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为6000元/人。并特别约定：国寿学生儿童定期寿险（A款）（689-2）（学龄前儿童2周岁以上）等待期为30天。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（691-2）（无医保）免赔额50元，给付比例为80%。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（690-8）（学龄前儿童2周岁以上无医保）因疾病住院等待期为30日。住院医疗保险金给付免赔额100元，给付比例60%，特定门诊医疗保险金的免赔额100元，给付比例70%。同时，被告方将“致家长的一封信”（信中介绍了被告中国人寿学生保险方案即保险责任和保险条款）由学生带给自己的家长。2015年12月19日，原告柳贺津在上体育课时，被其同学张腾岳推倒在地，致使原告胳膊受伤。原告受伤后及时到界首市人民医院门诊治疗，经医院检查原告左肱骨髁上骨折。原告为此支付医疗费812.42元。原告没有住院进行治疗。2016年3月20日，安徽天衡司法鉴定所作出（皖）天衡司鉴（2016）临鉴字第471号《法医学鉴定意见书》鉴定意见为：1、柳贺津构成十级伤残。2、护理期为60天，营养期为60天。3、后续治疗费约3000元。原告支付鉴定费2000元。2016年6月12日，原告柳贺津提起诉讼，要求被告张腾岳及界首市第一小学承担赔偿责任。2016年7月15日，本院作出（2016）皖1282民初1377号民事调解书，调解协议内容是：1、被告界首市第一小学赔偿原告柳贺津医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、鉴定费及精神抚慰金30000元。2、被告张腾岳之母王娇娇赔偿原告柳贺津医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、鉴定费及精神抚慰金2000元。2016年7月25日，原告柳贺津之母郭某向被告申请理赔，2016年8月1日，被告出具“理赔核定通知书”核定：2015342100689628059445号国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险合同，决定给付保险金539.99元。被告已将该款转入郭某账户。同日，被告还出具“拒绝给付保险金通知书”通知：2015342100689628059445号国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版）保险合同，经鉴定柳贺津达不到十级伤残，拒付伤残金10000元。现原告要求被告予以支付保险金，而提起诉讼。庭审中，原告方释明其要求被告支付的保险金73444.2元，其中包括医疗费812.2元、营养费1800元（30元/天×60天）、护理费6960元（116元×60天）、残疾赔偿金53872元（26936元×20年×10%）、精神抚慰金5000元、后期治疗费3000元、鉴定费用2000元。本院认为,原告柳贺津经所在学校于2015年9月18日统一购买被告了中国人寿学生险，双方之间的保险合同成立并生效。双方均应按照保险条款的约定，享受相应的权利，并承担相应的义务。本案中，原告柳贺津要求被告支付保险金73444.2元，应当按照双方在保险合同的约定，由被告承担约定的保险责任，而双方保险合同所约定的保险责任为“1、国寿附加学生儿童定期寿险（A款）；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险。”因此，对原告柳贺津要求被告支付的保险金，本院仅在上述双方约定的2、3、4项保险责任范围内进行确定。首先，关于给付国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险金的问题。根据（2013版）利益条款第四条保险责任第一项第一款“被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”的规定，本案中，原告经鉴定为十级伤残，在审理过程中，被告未对原告的伤残等级提出异议，因此，本院对原告的伤残等级给予认定，按照双方在保险合同的约定保险金额为100000元，对应伤残等级为10级，其被告应给付的的伤残保险金为10000元（100000元×10%）。其次，关于给付国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险的问题。根据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任第一款“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”的约定，本案中，原告已经通过诉讼途径得到赔偿医疗费、护理费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金及精神抚慰金32000元，而原告为此项诉讼请求提供的证据医疗费为812.2元，也已经得到被告给予的539.99元的赔偿。被告虽然提出原告受到的伤害并非意外事故，但因被告已经按照意外伤害给予原告539.99元的赔偿，因此被告的辩称，本院不予采信。鉴于原告对国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗的费用已经得到相应的赔偿，故对原告涉及该项费用的诉讼请求，本院不予支持。第三，关于给付国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的问题。根据国寿附加学生儿童住院费用医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，或在等待期后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊治疗，本公司以下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”的约定，本案中，原告柳贺津在受伤后并未住院进行治疗，实际未发生住院费用，因此涉及该项费用的诉讼请求，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司界首支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告柳贺津保险金10000元。二、驳回原告柳贺津的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1636元，减半收取818元，原告柳贺津承担768元，被告中国人寿保险股份有限公司界首支公司承担50元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员 张涛二〇一七年七月十五日书记员 李婧附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 搜索“”