（2017）皖1722行初3号
裁判日期: 2017-07-14
公开日期: 2017-09-05
案件名称
张牡丹与石台县城乡居民基本医疗保险管理中心医疗保险行政给付一审行政判决书
法院
石台县人民法院
所属地区
石台县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
张牡丹,石台县城乡居民基本医疗保险管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十三条
全文
安徽省石台县人民法院行 政 判 决 书（2017）皖1722行初3号原告张牡丹,女,农村居民，汉族,住安徽省池州市石台县。委托代理人韩德林，安徽韩德林律师事务所律师。被告石台县城乡居民基本医疗保险管理中心,住池州市石台县。法定代表人洪儒，该中心主任。委托代理人陈四新，该单位法律顾问。原告张牡丹与被告石台县城乡居民基本医疗保险管理中心（以下简称石台县城乡居民医保中心）医疗保险行政给付一案，于2017年3月10日向本院提起行政诉讼。本院当日立案后向被告送达了起诉状副本、应诉通知书和举证通知书。被告石台县城乡居民医保中心在15日内向本院提交了答辩状和相关证据材料。2017年4月12日，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告张牡丹及其委托代理人韩德林，被告石台县城乡居民医保中心法定代表人洪儒及委托代理人陈四新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张牡丹诉称：2016年3月14日下午2点左右，其在送孙子上学回家时，在租住的合肥市某小区某号楼门口意外摔伤，后送至安徽中医药大学第一附属医院治疗，共支付医疗费56339.59元。因医疗发票原件丢失，持安徽中医药大学第一附属医院加盖财务专用章的收费票据复印件、住院清单和出院记录，向被告申请报销医疗费用，被告答复必须提供发票原件、住院清单和出院记录才能报销。原告诉至法院，请求判令被告依法审核报销原告此次意外伤害医疗费用56339.59。张牡丹为支持其诉请，向本院提交了下列证据材料：1.身份证复印件，证明原告身份；2.合肥市某社区居委会、安徽某物业管理有限公司证明一份，证明其摔伤的时间、地点；3.遗失补打并加盖安徽中医药大学第一附属医院财务专用章的医药费收据、出院记录、汇总清单，证明原告因伤住院的时间、病因、治疗、实际费用等事实；4.报销医疗费申请，证明向被告申请报销的事实；5.石台县城乡居民医保中心保险调查表，证明被告对原告受伤情况调查的详细记录，对原告受伤事实无异议；6.被告答复函，证明被告不予办理报销。石台县城乡居民医保中心辩称：一、原告张牡丹所持发票为复印件，不符合发票报销的规定。依据《会计法》第十四条第三款、第四款，会计人员对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，被告不予审核报销有法律依据；二、原告提供的材料不能证明其是意外受伤，不能真实的反映其受伤、治疗经过，不符合法律法规和规范性文件的要求。综上，请求法院依法判决驳回原告张牡丹的诉讼请求。石台县城乡居民医保中心为支持其辩解理由，向本院提供了以下证据材料、相关规范性文件及法律依据：1.法人证书、组织机构代码证、批复，证明被告是由法律法规授权的合格主体，具有法定的核查、审批报销职权；2.《中华人民共和国会计法》第十四条第三款、第四款；3.财政部关于印发《新型农村合作医疗基金会计制度》的通知（财会[2008]1号）；4.安徽省卫生和计划生育委员会、安徽省财政厅关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》的通知（皖卫基层[2015]25号）；5.《石台县人民政府办公室关于印发石台县2016年城乡居民基本医疗保障实施方案的通知》（石政办秘[2015]59号）。经庭审质证，石台县城乡居民医保中心对张牡丹提交的证据1、4、5、6无异议；对证据2合肥市某社区居委会、安徽某物业管理有限公司证明的真实性、关联性、合法性有异议。单位制作的证明应当由制作人签名后加盖公章，而此份证明没有制作人签名。且证明应属证人证言，制作人为证人，未出庭作证；对证据3中出院记录及汇总清单的三性无异议，但不能证明原告系意外受伤。对证据3中补打的医药费票据真实性有异议，用章存疑，所盖医院财务章边缘不整齐，无“存根联”字样，监制章与一般的财务章不一样。张牡丹对石台县城乡居民医保中心提交的证据1无异议。对法律依据2适用有异议，法律规定指向的是不真实、不合法的票据，而原告所提交的补打医疗费发票真实、合法；对规范性文件3《新型农村合作医疗基金会计制度》，认为该制度第八条规定指向的《会计基础工作规范》，对原始票据遗失的，其第五十五条第（五）项规定“可以由有关单位出具证明，代作原始凭证”；对规范性文件4、5的适用有异议，报销需要提供原件是一般情况，遗失等特殊情形不适用，且是否属于意外伤害的举证责任在被告方。针对原告举证及被告对原告受伤经过和医药费票据的质证意见，本院依法进行了调查。安徽中医药大学第一附属医院在本院调查时，从医院收费系统中打印了张牡丹的医药费票据，票据自带“遗失补打”字样，非存根联，其监制章与张牡丹所交票据相同。经该院财务室核对，票据中的财务专用章系财务室所盖，因工作人员疏忽致使印章边缘不整齐，并提供了张牡丹医药费发票“记账联”复印件，内容与张牡丹提交的票据一致；合肥市某社区居委会和安徽某物业有限公司证实，张牡丹意外受伤证明由安徽某物业有限公司出具，后合肥市某社区居委会盖章确认；物业公司楼管郑某称，当日，其在该号楼巡楼时，见1202室租户（即张牡丹）趴在1单元门口，便上前将该租户扶起，并从该号楼1楼一住户家中借了把椅子，扶张牡丹坐下。张牡丹告诉楼管，因门口有水，摔倒了。当时还有一位保洁员在场，现已不在该小区工作；对张牡丹本人意外伤害经过的调查笔录，其陈述与本院的调查情况一致。对本院调查材料，经组织原、被告质证，双方无异议。结合原、被告举证质证及本院调查，本院对上述证据认证如下：原告张牡丹提交的证据1、4、5、6及证据3中出院记录、汇总清单来源合法，内容真实，与本案具有关联性，本院予以认定；证据2张牡丹意外伤害证明，证据3中补打的医药费票据，内容真实，与本院调查相吻合，可以认定；被告石台县城乡居民医保中心提交的证据1来源合法，内容真实，与本案具有关联性，本院予以认定。经审理查明：2016年3月14日下午2点左右，张牡丹在其居住的合肥市某小区某号楼1单元门口摔倒，被其子女就近送往安徽省第二人民医院治疗，5小时后，转至安徽中医药大学第一附属医院。经诊断，张牡丹左股骨颈骨折，遂住院手术治疗，2016年3月30日出院，共花费医药费56339.59元。2016年12月12日，原告张牡丹持安徽中医药大学第一附属医院遗失补打并加盖财务专用章的住院病人医药费票据复印件、出院记录原件、汇总清单原件、合肥市某社区居委会和安徽某物业管理有限公司共同出具的证明到被告处报销。石台县城乡居民医保中心在原告张牡丹提出书面报销申请后，同日作出《关于张牡丹要求报销意外伤害医疗费的答复》：“根据石台县2016年城乡居民基本医疗保障实施方案和财务管理的基本要求，原告张牡丹要求报销意外伤害住院费用56339.59元，必须提供发票原件、住院清单和出院记录，否则，不予报销”。原告不服提起诉讼。本院认为，中华人民共和国社会保险法第二十四条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”。根据该法第七十二条“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点”的规定，石台县城乡居民医保中心属县级人民政府设立的独立核算的事业法人，具有行政诉讼主体资格；新农合制度系我国基本社会保障制度中医疗保障的一种类型，是国家履行保障民生职能、确保农村居民获得物质帮助权的重要制度，在保障农村居民获得基本卫生服务、缓解农村居民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，体现了党和政府对农村居民生存权的尊重，更是建设公平、公正和谐社会的必然要求。虽然石台县城乡居民医保中心系严格依据新农合相关规范性文件规定，不予办理原告报销，但提供医疗发票原件报销的目的是严密防范基金风险、打击欺诈新农合基金的行为，归根到底就是要解决票据的合法性与真实性问题。因此，当冰冷的制度规定与新型农村合作医疗目的发生冲突时，被告应当全面考虑新农合医疗制度设立的初衷，妥当取舍。张牡丹参加了新型农村合作医疗保险，其享受基本医疗保险待遇的权利并不因遗失医疗费票据原件而丧失。参照财政部《会计基础工作规范》第五十五条第（五）项规定：“从外单位取得的原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有公章的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，才能代作原始凭证。如果确实无法取得证明的，如火车、轮船、飞机票等凭证，由当事人写出详细情况，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，代作原始凭证”。本案中，张牡丹持安徽中医药大学第一附属医院出具并加盖医院财务专用章的医疗收费票据复印件报销，符合国务院财政部《会计基础工作规范》第五十五条第(五)项的规定，该复印件经审核后可代作原始凭证，与原件具有同等的法律效力，属于合法报销凭证，且《会计基础工作规范》第五十五条并未与《会计法》第十四条相冲突。被告辩称不符合《中华人民共和国会计法》第十四条之规定的理由不能成立，本院不予支持。被告石台县城乡居民医保中心对原告受伤害是否为第三人侵权所致，具有法定的核查职权。原告张牡丹提交物业公司、居委会出具的意外伤害证明，已对其主张提供证据。被告怠于行使核查权，仅对原告主张简单予以反驳，未提供相应证据证明。且经本院调查，原告证据来源合法，与本案具有关联性，所述事实与本院调查事实相符，故被告质疑原告非因意外受伤的答辩意见，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第二十三条之规定，判决如下：被告石台县城乡居民基本医疗保险管理中心自本判决生效之日起十日内，对原告张牡丹的住院治疗费用56339.59元予以审核报销。案件受理费50元，由被告石台县城乡居民基本医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。审判长 黄学成审判员 叶 斌审判员 洪松华二〇一七年七月十四日书记员 赵淑敏相关法条：《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。《最高人民法院关于适用中华人民共和国行政诉讼法若干问题的解释》第二十三条原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务且无正当理由的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。 来源：