（2017）鄂05民终1696号
裁判日期: 2017-07-14
公开日期: 2018-07-12
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司、宜昌明辉防腐工程有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省宜昌市中级人民法院
所属地区
湖北省宜昌市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司,宜昌明辉防腐工程有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终1696号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，统一社会信用代码91420500735215846A，住所地宜昌市西陵一路18号中环广场17楼。主要负责人：闫伟清，经理。委托诉讼代理人：郭飞，湖北三峡律师事务所律师。（特别授权代理）被上诉人（原审原告）：宜昌明辉防腐工程有限公司，统一社会信用代码91420581695129379P，住所地宜都市陆城全家店村十组。法定代表人：黄晓峰，经理。委托诉讼代理人：李军，湖北长青律师事务所律师。（特别授权代理）委托诉讼代理人：陈超，湖北长青律师事务所律师。（特别授权代理）上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋财保宜昌公司）因与被上诉人宜昌明辉防腐工程有限公司（以下简称明辉防腐公司）人身保险合同纠纷一案，不服宜都市人民法院（2017）鄂0581民初95号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人太平洋财保宜昌公司上诉请求：请求撤销宜都市人民法院（2017）鄂0581民初95号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。事实和理由：付长平的死因不明。“肺栓塞”属原发性疾病，并非意外伤害造成，只有付长平的死亡是由意外伤害造成的，保险公司才予以赔偿。付长平从车上摔下造成头部受伤，其死亡原因却是“肺栓塞”而不是“颅脑损伤”，其死亡与意外摔下是否有关联，摔下与其死亡的参与比例是多少均不明，故应当予以鉴定。太平洋财保宜昌公司多次要求尸检。但死者家属不予配合。明辉防腐公司无法提交理赔所需的尸检报告，太平洋财保宜昌公司无法理赔。被上诉人明辉防腐公司辩称：1.“肺栓塞”的发病机制有常见的获得性（继发性）危险因素和少见的遗传性（原发性）危险因素造成。医院的死亡医学证明上没有推断为原发性或“肺栓塞”造成死亡，而是“患者外伤病情严重，颈髓损伤严重致肢体瘫痪（四肢瘫痪），卧床时间长”等意外伤害才最终死亡。2.按照保险条款第16条的规定，领取身故保险金的材料中没有尸检报告。只是要求所能提供的保险事故性质、原因、损害程度等有关的其他证明和资料。对于是否尸检，明辉防腐公司无权决定，超出了其能力范围。作为保险合同的条款，如双方发生争议，应当作出对保险公司的不利解释。3.付长平的死亡原因已经确定，无需再行鉴定。明辉防腐公司向一审法院起诉请求：请求判令太平洋财保宜昌公司支付付长平身故理赔款40万元。一审认定的事实：明辉防腐公司与付长平是雇主与雇员的关系。2016年6月7日，明辉防腐公司在太平洋财保宜昌公司处为付长平等17人购买了“团体人身意外伤害保险”，保险期限从2016年6月9日零时起至2017年6月9日零时止，其中付长平的意外伤害赔偿额为40万元。2016年10月2日中午，付长平在东阳光公司3号工地卸货时不慎从车厢上摔下来受伤，被送到宜都市第一人民医院救治，住院治疗22天后于2016年10月24日凌晨死亡。宜都市第一人民医院的死亡记录记载：“死亡原因：患者外伤病情重，颈髓损伤严重致肢体瘫痪（四肢瘫痪），卧床时间长，发生血栓性疾患、肺栓塞、心脑血管意外导致死亡。”该医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因系“肺栓塞”。2016年10月25日，明辉防腐公司与付长平家属吴家芹等人签订《协议书》约定：由明辉防腐公司支付死者家属赔偿款65万元，该款包括但不限于保险理赔款、丧葬费、困难补助、精神损失费、各种补贴等全部费用；明辉防腐公司同时支付了付长平住院期间的医疗费7万元、护理费及太平间所有杂费1万元、食宿招待费1万元；付长平家属获赔后，自愿将太平洋财保公司的理赔款转让给明辉防腐公司。现明辉防腐公司已实际支付了付长平家属56万元。明辉防腐公司在向太平洋财保宜昌公司索赔的过程中，太平洋财保宜昌公司认为付长平系死于肺栓塞，而非死于意外伤害，要求进行尸体检验。之后，太平洋财保宜昌公司以未提供尸检报告，付长平死因不明，不属于保险责任为由拒绝赔偿。同时查明，中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第十一条第二款规定：“本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致身体受到的伤害。”该条第三款第一项规定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按照保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金”。保险条款第十二条对责任免除进行了规定。一审法院认为，关于本案的保险金能否转让的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应当予以支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”上述法律的但书规定，并没有明确被保险人死亡后保险金具有人身属性不能转让。而且本案不是简单转让，而是明辉防腐公司垫付费用后的追偿。明辉防腐公司与付长平家属于2016年10月25日签订的《协议书》中已明确约定由其支付的74万元中包括有保险金，2017年2月22日死者付长平家属出具的《权益转让书》已明确声明愿意将保险金转让给明辉防腐公司，所以应当认定该74万元由两部分组成，即明辉防腐公司作为雇主应当赔偿的费用及太平洋财保宜昌公司应当支付的保险金，明辉防腐公司在代替保险公司履行了义务之后，即取得代位请求赔偿权，有权向太平洋财保宜昌公司追偿。故明辉防腐公司作为原告主体适格。关于付长平死亡原因是否系意外伤害所致的问题。双方对付长平于2016年10月2日在卸货时意外摔伤被送往医院抢救的事实并无争议，宜都市第一人民医院的死亡记录载明死亡原因是“患者外伤病情重，颈髓损伤严重致肢体瘫痪（四肢瘫痪），卧床时间长，发生血栓性疾患、肺栓塞、心脑血管意外导致死亡”，上述内容已明确反映付长平出现“肺栓塞”是因严重外伤引起的，意外受伤才是付长平死亡的根本原因。意外伤害引起人体免疫系统下降，在治疗过程中可能引起某些疾病并发，所以团体人身意外伤害保险条款第十一条第二款规定的“非疾病”的客观事件不应当包括意外受伤诱发的并发症疾病，否则就增加了被保险人或其家属索赔的难度，不利于保护被保险人的权益。综上所述，太平洋财保宜昌公司应当承担保险责任，按照保险单的约定支付赔偿款40万元。关于太平洋财保宜昌公司申请对意外伤害在付长平死亡原因中的参与程度进行司法鉴定，法院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，只有在被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由难以确定的情况下，人民法院才可以按照相应比例予以支持，才有必要对意外伤害在死亡原因中的参与程度进行司法鉴定。但本案中对付长平的死亡原因容易作出判断，即由于意外伤害造成付长平严重损伤，引发了血栓性疾患、肺栓塞、心脑血管疾病，严重损伤才是付长平死亡的根本原因，因此没有必要进行司法鉴定，故太平洋财保宜昌公司申请对意外伤害在付长平死亡原因中的参与程度进行司法鉴定，不予准许。据此判决太平洋财保宜昌公司于判决发生法律效力后三日内向明辉防腐公司支付保险金40万元。二审中，当事人没有提交新证据。经审查，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，宜都市第一人民医院的死亡记录上出具的死亡原因是“患者外伤病情重，颈髓损伤严重致肢体瘫痪（四肢瘫痪），卧床时间长，发生血栓性疾患、肺栓塞、心脑血管意外导致死亡”。从以上内容可以看出，付长平系因外伤病情严重，出现“肺栓塞”等多种因素导致死亡。“肺栓塞”是付长平死亡的直接原因之一，但该原因是由付长平意外摔伤导致的。而且，付长平从车上掉下之前在正常工作，并无证据显示是由其自身疾病导致的肺栓塞。因此，付长平的死亡与意外摔下有直接关联，保险公司应当予以赔偿。本案从医院的死亡记录就可以得出付长平的死亡原因就是意外摔伤造成，因此明辉防腐公司申请理赔不需要再提供尸检报告，本案也无需再对付长平的死亡原因和参与度进行鉴定。上诉人太平洋财保宜昌公司的上诉请求及理由不能成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 余焕春审 判 员 袁红文代理审判员 张 端二〇一七年七月十四日书 记 员 王 玮 更多数据：