（2017）豫0782行初21号
裁判日期: 2017-07-10
公开日期: 2018-09-28
案件名称
刘进梅与新乡市社会医疗保险管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书
法院
辉县市人民法院
所属地区
辉县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
刘进梅,新乡市社会医疗保险管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
河南省辉县市人民法院行 政 判 决 书（2017）豫0782行初21号原告刘进梅，女，1953年1月17日生，汉族，住河南省。被告新乡市社会医疗保险管理局，住所地：河南省新乡市人民路1号。组织机构代码：73130885－0。法定代表人陈勇，局长。委托代理人贾晨兵，该局参保审理科科长。委托代理人栗绍涛，河南启文律师事务所律师。原告刘进梅不服被告新乡市社会医疗保险管理局医疗保险待遇回复一案，于2017年3月16日向本院提起行政诉讼。本院于2017年3月20日立案后，依法向被告送达了起诉书副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年5月17日公开开庭审理了本案，原告刘进梅、被告新乡市社会医疗保险管理局委托代理人贾晨兵、栗绍涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告新乡市社会医疗保险管理局于2016年9月26日作出“关于申请郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复”，回复主要内容为“刘进梅：你向我局要求报销的票据共两张，分别是票号为0074858的票据一张，票面金额为235892.31元；票号为0074861的票据一张，票面金额为28893.74元，两张票据票面金额共计264786.05元。经我局调查得知：1、2011年1月24日至2012年2月20日，郭金花住院花费285892.31元，在城镇居民医保项下报销50000元（发票号码为0074858，与我局记账及发票票面所列相符）。2、发票号码为0074858的票据报销后剩余235892.31元，又参与了国寿（股份）新乡分公司国寿康安团体补充医疗保险补充报销，具体情况下：2011年至2012年度，提交郭金花住院医疗费票据总额为335892.31元，核准金额为189807.80元，免赔额为50000元，补充报销金额为100000元。3、2011年12月31日至2012年1月18日，郭金花住院花费28893.74元，因郭金花在2011年度报销金额已达城镇居民基本医疗保险报销上限160000元，该部分费用只能××，不能报销，因此票据上注明郭金花为××病人。4、郭金花住院总费用由××费用和符合报销费用组成，其中××费用不予报销，符合报销费用部分按照政策已经予以报销。经我局审核，票号为0074858的票据已经经过城镇居民基本医疗保险两轮报销程序，不能再次在城镇职工医疗保险项下进行报销。票号为0074861的票据是郭金花住院费用达到城镇居民基本医疗保险限额160000元之外产生的××费用，不能报销。综合以上事实，你所主张的两张郭金花医疗费用票据共计264786.05元是在经过城镇居民基本医疗保险报销后剩余的××部分，依法不能在城镇职工医疗保险项下进行重复报销。申请人如不服上述回复，可在收到本回复之日起60日内向有管辖权的机关申请行政复议，也可以在收到本回复之日起6个月内直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼讼”。原告刘进梅诉称，1、被告应按城镇职工医疗保险待遇支付郭金花医疗费（以264786.05元为基数）。原告之母郭金花是新乡市中原水暖器材厂职工，1947年10月1日参加工作，1985年12月1日退休，工龄38年，2012年1月8日因病去世，住院期间，共花医疗费264786.05元。原告多次要求被告按照城镇职工医疗保险待遇报销医疗费，但被告以种种理由拒绝。逼着原告为母亲投居民医疗保险。可即便居民医疗保险报销了部分医疗费，由于二者报销比例不同，被告还应按职工医疗保险比例予以报销支付。2、被告的行政行为没有法律依据。被告2016年9月26日依据法院生效判决重新作出行政行为，但作出的行政行为没有法律依据。3、被告的行政行为违反了法律规定，应当予以撤销。被告2016年1月12日作出的“关于申请支付郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复”与2016年9月26日作出的“关于申请郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复”是以同一事实和理由作出的完全相同的行政行为，违反了法律规定，应予撤销。综上，原告母亲是企业职工，参加的是城镇职工基本医疗保险。在退休后，患病治疗所产生的医疗费，被告依法应当按城镇职工医疗保险待遇进行报销或支付。被告拒绝报销和支付的行为损害了原告的合法权益，违反了法律规定。请求1、撤销“关于申请郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复”；2、判令被告按退休职工医保报销比例支付郭金花的医疗费。被告新乡市社会医疗保险管理局辩称，一、郭金花已经享受城镇居民医保待遇，在城镇居民医保项下报销了医疗费等相关费用163551.47元，被答辩人要求在城镇职工基本医疗保险项下再次报销剩余医疗费264786.05元于法无据；二、郭金花所在单位新乡市中原水暖器材厂长期未能足额缴纳基本医疗费用，已无法在城镇基本医疗保险项下报销医疗费等费用；三、答辩人作出的回复属于查清事实后依法重新作出的具体行政行为，合法有效。综上，答辩人出具的回复事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。郭金花已享受城镇居民医保待遇，报销了医疗费等相关费用，被答辩人要求再次在城镇职工基本医疗保险项下报销城镇居民报销后剩余未报部分费用264786.05元于法无据，应驳回被答辩人的诉讼请求。被告新乡市社会医疗保险管理局向本院提供如下证据：1、2016年3月29日医保局出具的郭金花城镇居民医保报销情况；2、郭金花的新乡市城镇居民医疗保险结算单3张；3、2016年3月28日新乡市人力资源和社会保障局社会保险费统一征缴办公室出具的中原水暖器材厂参加企业基本医疗保险情况的证明、该厂欠费单两张；4、国寿（股份）新乡分公司团体医疗保险个人理赔通知书一份。5、新乡市第一人民医院财务科2016年8月3日证明一份，该证明说明原告提交的票号为0074858的医疗费票据已经报销50000元，该票据收据联在医院，超过保存期限已被销毁，并非原告所述丢失。以上证据证明：郭金花住院已达到16万元报销上限，票号为0074858的票据已经两轮报销，票号为0074861的票据是郭金花住院费用达到城镇居民基本医疗保险限额16万元之外产生的××费用，不能报销。原告向本院提供如下证据：1、被告于2016年1月12日回复、2016年9月26日回复各一份。证明：被告两次回复属于以同一事实和理由作出的与原行政行为基本相同的行政行为，作出的行政行为没有法律依据，违反《中华人民共和国社会保险法》第2、8、27条。2、郭金花退休证、工资本证明：郭金花1985年12月1日退休，工龄38年；从1985年12月1日起郭金花和中原水暖器材厂终止了劳动关系，其后工资是社保局发放，从1985年开始享受社会保险待遇。3、医疗费单据2张（票号0074858第二联医保联，票号0074861第一联收据联）。证明：郭金花两次住院，共支出医疗费264786.05元，被告应按职工医疗保险待遇规定予以支付。4、被告2014年4月9日答辩状、2014年诉讼中向法院提交的郭金花医疗保险档案（2页）。证明：郭金花在退休时已足额缴纳了基本医疗保险费，应享受退休的医疗待遇。5、（2014）牧行初字第94号行政判决书。证明：被告适用《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》[1994]14号文适用法律错误，且该规定与郭金花情况不符。该判决是生效判决。6、（2014）新中行终字第124号行政裁定书。证明：新乡市牧野区人民法院（2014）牧行初字第5号行政判决书被撤销。经庭审质证，原告对被告提供的证据均有异议，认为医保局出具的证明不属于证据，内容与本案无关；赔案号40448、48486结算单与本案无关，赔案号03001与原告提供的缴费单日期不一致；理赔书是复印件，不具备证据的三要素；医院财务科证明中的第2、3条与本案无关，第1条中285892.31元，城镇居民医保报销5万元，我们本案只要求报销235892.31元，没有重复要求报销。被告的证据均是在行政诉讼中收集，违反行政诉讼法。被告对原告提供证据的真实性均无异议，但认为：1、本案回复是针对原告所要求报销的两份单据作出了重新查证，作出回复，不属于针对同一事实依据同一理由进行回复的情况；2、郭金花属于水暖厂退休职工，未足额缴纳职工医疗保险费用，不能享受职工医疗保险待遇；0074858票据已报销过，0074861票据因超过报销费用上限不能报销；行政诉讼答辩状是当时被告出具答辩状时出现错误；中院行政裁定书与本案无关联。经审核，本院对证据综合认定如下：原告提供的证据的真实性，被告均无异议，本院对证据的真实性均予认定；被告提供的证据，原告对其真实性亦未予否认，本院对被告提供证据的真实性亦予认定。经审理查明：原告刘进梅之母郭金花原系新乡市中原水暖器材厂职工，1947年10月1日参加工作，1985年12月1日退休，2008年7月1日起开始参加城镇居民医疗保险，2012年1月8日去世。2012年11月27日，原告刘进梅向被告新乡市社会医疗保险管理局邮寄了申请、郭金花两张医疗费单据等材料。2013年3月20日被告新乡市社会医疗保险管理局作出关于中原水暖器材厂基本医疗保险问题的回复。原告刘进梅不服，向新乡市红旗区人民法院提起行政诉讼，要求撤销被告作出的回复，判令被告报销郭金花医疗费264695.3元。河南省新乡市中级人民法院指定新乡市牧野区人民法院审理，新乡市牧野区人民法院于2014年8月22日作出（2014）牧行初字第5号行政判决：驳回原告的诉讼请求。原告刘进梅不服，提出上诉。河南省新乡市中级人民法院经审理于2014年11月10日作出（2014）新终行终字第124号行政裁定，裁定撤销（2014）牧行初字第5号行政判决，发回牧野区人民法院重新审理。牧野区人民法院于2015年5月18日作出（2014）牧行初字第94号行政判决：一、撤销新乡市社会医疗保险管理局于2013年3月20日作出的关于中原水暖器材厂基本医疗保险问题的回复；二、驳回原告的其余诉讼请求。原告刘进梅仍不服，提起上诉。河南省新乡市中级人民法院经审理，于2015年11月5日作出（2015）新中行终字第136号行政判决，认为新乡市医保局（即本案被告）所作的行政行为适用法律、法规错误，依法撤销后，其应当在一定期限内对刘进梅要求报销医疗费的请求重新作出行政行为。关于刘进梅要求法院直接判决支付具体医疗费用的上诉请求，没有事实及法律依据，判决：一、维持新乡市牧野区人民法院（2014）牧行初字第94号行政判决第一项、第二项；二、新乡市医保局于判决生效后三十日内对刘进梅要求支付医疗保险待遇的请求重新作出行政行为。2016年1月12日，被告新乡市社会医疗保险管理局作出《关于申请支付郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复》。原告刘进梅不服，于2016年3月9日向本院提起诉讼，要求撤销关于申请支付郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复，判令被告将郭金花264695.3元医疗费按城镇职工医疗保险待遇比例报销、支付。本院于2016年8月11日作出（2016）豫0782行初28号行政判决，撤销被告回复，被告于判决生效后三十日内对原告要求报销支付医疗保险待遇的请求重新作出行政行为，驳回原告刘进梅的其他请求。2016年9月26日，被告新乡市社会医疗保险管理局对原告刘进梅作出《关于申请郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复》。刘进梅仍不服，于2017年3月16日向本院提起行政诉讼，要求撤销该回复，判令被告按退休职工医保报销比例支付郭金花医疗费。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。本案被告新乡市社会医疗保险管理局作为新乡市社会保险经办机构，依法享有处理社会保险支付的职权。《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定，人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。本案中，原告刘进梅向被告新乡市社会医疗保险管理局申请的是报销编号为0074861号、0074858号两张新乡市第一人民医院住院医疗费票据，金额264695.3元。这一申请内容自其向被告提交申请以来并未发生变化，被告应针对其申请进行回复且应当载明其法律、法规适用依据。但被告在作出回复时并无适用法律法规依据，故其行政行为缺乏合法性，依法应予撤销，故对原告刘进梅的该项请求，本院予以支持。原告刘进梅要求被告新乡市社会医疗保险管理局按退休职工医保报销比例支付郭金花医疗费的请求，该请求内容涉及医保报销标准、报销范围核定等社会保险经办机构职责范围内的事项，原告请求法院直接判决报销支付无事实及法律依据，且此前生效的判决均已作出处理，原告刘进梅再次提出诉讼请求没有依据，故本院对该请求依法不予审理。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告新乡市社会医疗保险管理局2016年9月26日作出的《关于申请郭金花城镇职工医疗保险待遇的回复》；二、被告新乡市社会医疗保险管理局于本判决生效后三十日内对原告刘进梅要求报销支付医疗保险待遇的申请重新作出行政行为；三、驳回原告刘进梅的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告新乡市社会医疗保险管理局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提出上诉，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于：河南省新乡市中级人民法院。审 判 长 王润赓人民陪审员 吴晓月人民陪审员 王晓凤二〇一七年七月十日书 记 员 李冰冰