（2017）桂13民终474号
裁判日期: 2017-06-09
公开日期: 2017-07-06
案件名称
华安财产保险股份有限公司来宾中心支公司、广西来宾市鸿迈物流有限公司财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区来宾市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区来宾市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
华安财产保险股份有限公司来宾中心支公司,广西来宾市鸿迈物流有限公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
来宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂13民终474号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司来宾中心支公司。住所地：广西来宾市桂中大道****号。负责人：韦付辟，副总经理。委托诉讼代理人：陶若菡，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：广西来宾市鸿迈物流有限公司。住所地：广西来宾市滨江北路****号。委托诉讼代理人：华成安，男，该公司员工。上诉人华安财产保险股份有限公司来宾中心支公司（以下简称华安财保来宾支公司）因与被上诉人广西来宾市鸿迈物流有限公司（以下简称鸿迈物流公司）财产保险合同纠纷一案，不服兴宾区人民法院（2017)桂1302民初610号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。华安财保来宾支公司上诉请求：驳回鸿迈物流公司关于37553.88元非医保费用的诉讼请求。事实和理由：1、原审判决认定我公司未尽提示说明义务缺乏依据，认定事实错误；2、我公司已履行合同义务，无需向鸿迈物流公司退还其余费用。鸿迈物流公司辩称，1、上诉人为被上诉人出具保单是商业第三者责任险格式合同，虽标有“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准”字样的责任免除条款，但该条款实质上为隐性责任免除条款，上诉人既没有向被上诉人提供相应《指南》或“标准”，更没有就《指南》和“标准”内容以书面或者口头形式作出明确说明。上诉人未尽到保险法第十七条第二款规定的“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明”义务；2、上诉人支付本案医疗费用37553.88元是其的法定义务，不能将其法定义务转嫁给被上诉人；3、上诉人擅自扣减被上诉人垫付的第三者住院治疗费于法无据；4、一审判决正确，应予以维持。鸿迈物流公司向一审法院起诉请求：判令被告归还我公司车辆桂Ｇ×××××与韦李优发生交通事故中为韦李优住院垫付的治疗费共计37553.88元。一审法院认定事实：2015年11月6日，鸿迈物流公司与华安财保公司签订《特种车综合商业保险单》，约定鸿迈物流公司乘龙LZ5250GFL粉粒运输车（车牌号：桂Ｇ×××××）在华安财保公司处投保特种车综合商业险，鸿迈物流公司购买商业第三者责任保险（保险责任限额为50万元），支付保险费1853.50元；购买不计免赔率险（三者险），支付保险费278.03元；保险期限自2015年12月7日零时起至2016年6月6日23时59分止。同时附《华安财产保险股份有限公司机动车辆商业保险条款（2014版）》及“投保人声明：保险人已经告知本人仔细阅读条款，提示本人特别阅读蓝色字标注部分的条款内容，保险人对保险合同内容、尤其是免除保险人责任条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，本人保证上述填写内容真实”等相关事项。之后鸿迈物流公司对上述内容盖章确认，但没有对核减医疗费条款内容以书面或口头形式向投保人作出说明。合同签订后，华安财保公司向鸿迈物流公司出具保险单，保险单号：1051703842015000049。鸿迈物流公司司机卲理香于2016年1月12日13时驾驶桂Ｇ×××××运输车在来宾市滨堤路路段与第三者韦李优驾驶的无号牌电动三轮车（车上搭载谭志明）发生碰撞，造成韦李优、谭志明受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。事故发生后，鸿迈物流公司向来宾市交警三大队报案，同时通知华安财保公司说明运输车发生道路交通事故情况，并及时将伤者韦李优送往来宾市人民医院住院治疗。2016年3月1日来宾交警三大队作出第20160026号道路交通事故认定书，认定卲理香驾驶机动车上路行驶，在掉头过程中，对公路上来往车辆观察不周，与路上正常行驶车辆发生碰撞，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施细则》第四十九条第二款之规定，是导致事故发生根本原因，应承担事故全部责任；韦李优、谭志明无过错，不承担事故责任。韦李优在住院治疗期间，鸿迈物流公司分12次为韦李优垫付医药费共计49904.58元，华安财保公司在事故理赔时，将医保外用药费用37553.88元扣减，仅退还鸿迈物流公司垫付医药费12350.70元。后鸿迈物流公司以其投保商业第三者险及不计免赔率险(三者险)为由，书面向华安财保公司提出要求全部退还垫付款项，因华安财保公司未答复，而提起诉讼。一审法院认为，双方当事人签订的特种车综合商业保险单是双方真实意思表示，没有违反法律规定，属于有效合同，应受法律保护。鸿迈物流公司在韦李优住院治疗期间垫付医药费共计49904.58元，华安财保来宾支公司在事故保险理赔时，将医保外用药费37553.88元扣减。仅退还鸿迈物流公司垫付医药费12350.7元。本案合同采用的是华安财保公司提供的格式条款，核减医疗费的条款实质上为隐性责任免除条款，在投保人声明中，没有对核减医疗费的条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出说明，故应认定该条款没有效力。根据《保险法》第六十六条规定，诉讼费用系保险事故引起必要合理的费用，华安财保公司应承担。为此鸿迈物流公司提出诉讼请求，事实清楚证据充分于法有据应予以支持。华安财保来宾支公司抗辩提出其尽到了提示义务和说明义务，在事故保险理赔时，将医保外用药费37553.88元扣减，以及不承担本案诉讼费用理由没有法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、第六十六条规定，判决：被告华安财产保险股份有限公司来宾中心支公司退还原告广西来宾市鸿迈物流有限公司为韦李优住院治疗垫付的医疗费37553.88元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审查明事实，本院予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人之间订立的《特种车综合商业保险单》是双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，为有效合同。虽然该合同附有《机动车辆商业保险条款（2014版）》，且该保险条款中有“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”为内容的保险人责任免除条款，但并不能以此作为上诉人扣除被上诉人医保外医药费的理由。因为：首先，《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或其他保险凭证上作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。《合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和五十三条规定情形的，或提供格式条款一方免除其责任，加重了对方的责任、排除对方主要权利的，该条款无效。其次，本案合同为格式合同，根据法律规定，订立格式合同的双方签订合同时不仅要求双方具有一般的诚实信用，而且要求保险人和投保人还应当负担特定的保险人说明义务和告知义务。要求保险人在订立保险合同前或签订保险合同时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款真实含义和法律后果。再次，从本案免除责任条款内容看，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，该条款内容并不属于能让常人一看便懂的条款，其含义不清晰明了，语言不属于通俗易懂，需要保险人进一步解说才能明白其内容及其法律后果，但整个合同中并没有证据证明上诉人对该免除责任条款尽到了明确说明义务。第四，上诉人虽然要求被上诉人作出已知免除保险人责任条款的声明，但从其内容来看，已知的内容只是：责任免除条款、免赔额、免赔率或者减轻保险人责任的条款，对于“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的概念、内容及法律后果并不知，尤其是医保外用药费用不能在保险理赔中得到赔付并不知情。故该签章声明不能证明保险人对相关免责条款尽到明确说明义务。综上，一审判决正确，应予以维持；上诉人上诉理由不能成立，应予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费738元，由上诉人华安财产保险股份有限公司来宾中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李德彬审判员 张 敏审判员 蓝东桃appoint二〇一七年六月九日书记员 黄远晶 来自