（2017）冀06民终1509号
裁判日期: 2017-06-09
公开日期: 2017-07-20
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司、李娟人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省保定市中级人民法院
所属地区
河北省保定市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司,李娟
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀06民终1509号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市高开区云杉路19号。主要负责人：王泽根，该公司总经理。委托诉讼代理人：王博辉，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李娟，女，1986年3月6日出生，汉族，住河北省三河市燕郊开发区。委托诉讼代理人：王海洋，河北金房律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称平安人寿）因与被上诉人李娟人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市竞秀区人民法院（2016）冀0602民初2070号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人寿上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、一审法院对本案所涉的保险合同中投保险种“住院费用A（507）基本+可选”基本保险金额未查明，认定事实错误。首先，双方签订的《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》明确约定了被保险人每次住院相应项目给付限额；其次，被上诉人在解放军252医院治疗，支付医疗费用总计11504元；最后，被上诉人投保“住院费用A（507）基本+可选”共2份，根据该险种约定，假使上诉人应给付被上诉人该险种约定的保险金，金额也非一审判决认定的11504元。二、一审法院认定上诉人无证据证明被上诉人故意未履行如实告知义务，故作出解除保险合同并拒赔无法律依据，认定事实错误。被上诉人李娟既是投保人，也是被保险人，其对自身的健康状况及是否进行过医学检查是明知的，但其在投保时却对上诉人的询问作否定的回答，故意未履行如实告知义务。另，被上诉人一审庭审时承认了在投保前一年在当地医疗机构进行诊断时发现肿物的事实，该事实属于被上诉人在投保时填写的询问事项第05项，其投保时的回答是否定的，故意隐瞒了投保前一年进行检查并发现异常的事实。且被上诉人在电子投保申请确认书中明确签字声明，如有不实告知，上诉人有权解除保险合同，并不承担保险责任。被上诉人李娟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人是在2016年3月22日被252医院诊断为右侧腭部高分化黏液表皮样癌，其不存在未履行如实告知义务的情形。请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人李娟向一审法院起诉请求：1、请求判令平安人寿支付医疗费共计11504元。2、请求判令平安人寿支付保险金30000元。3、请求判令平安人寿单方解除合同无效，继续履行保险合同。4、诉讼费由平安人寿承担。一审法院认定事实：2015年8月28日，李娟作为投保人与平安人寿签订人身保险合同，并向平安人寿交付保险费4001.53元。保险项目包括平安福、平安福重疾、长期意外、豁免C加强版、附加短期险。保险合同成立及生效日为2015年8月28日00:00。其中平安福、平安福重疾的保险期间均为终身；长期意外的保险期间为41年；豁免C加强版的保险期间为30年；附加一年短险。2016年3月9日，李娟到首都医科大学附属北京口腔医院门诊治疗，主诉腭部肿物两年，无明显自觉症状，诊断为：腭部肿物？计划手术切除。2016年3月22日，李娟到中国人民解放军第252医院治疗，当日确诊为右侧腭部高分化黏液表皮样癌。李娟住院7天，支付医疗费11504元。2016年4月18日，李娟向平安人寿提出理赔申请，当月28日，平安人寿派员到李娟家中核实发病经过及治疗情况。李娟称自己在过年的时候因感冒到村卫生所就诊，发现口腔有一肿物，但未在意。感冒好了，自己就把这事忘了。直到今年3月份，发现肿物增大，后到北京就诊，未做任何检查。医生建议手术治疗，由于没有床位，便回到保定252医院就诊。2016年5月19日，平安人寿作出理赔决定通知书，以李娟投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的投保决定，故决定解除保险合同，不退还保费，不给付保险金。后平安人寿将该拒赔通知书以特快专递的形式送达给李娟。后双方产生争议，李娟诉于一审法院。一审法院认为，李娟作为投保人和被保险人，与平安人寿签订的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，平安人寿应按约定的时间开始承担保险责任。2016年3月22日，李娟到中国人民解放军第252医院治疗，当日确诊为右侧腭部高分化黏液表皮样癌。治疗后支付了医疗费，应认定为发生了保险事故，按照合同约定，平安人寿应以保险金额为限向李娟支付相关费用。理由有以下三个方面：1、2014年前后，李娟因感冒到当地卫生所就诊时发现腭部肿物，但因无明显自觉症状，直到2016年3月份发现肿物生长明显。李娟的陈述与北京医疗机构的病案以及平安人寿的调查询问笔录中的记载一致。李娟虽在人身保险投保书中签字，并就询问事项进行了告知，但上述证据不能认定李娟作为投保人是故意或者重大过失未履行如实告知义务，因此平安人寿作出不承担保险责任以及解除保险合同的拒赔决定无法律依据，一审法院不予支持。2、在庭审中，平安人寿向一审法院出示了平安平安福终身寿险条款，但李娟所患疾病并非平安人寿的责任免除范围，故平安人寿免责无合同依据。3、李娟于2016年4月18日向平安人寿提出理赔申请，平安人寿应当在5日内作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，并将核定结果通知李娟。但是平安人寿于2016年5月19日才作出理赔决定通知书，未及时履行法律规定的义务，根据保险法规定，保险人除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。李娟在中国人民解放军第252医院治疗，支付医疗费11504元，有票据为证，平安人寿对其真实性无异议，一审法院予以支持。对两张门诊票据的关联性不认可，认为该费用应包含在住院费用中，不应重复主张，平安人寿该抗辩无相反证据佐证，一审法院不予采信。平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款约定，被保险人经医院确诊初次发生“特定轻度重疾”但此前未发生“重大疾病”，且确诊28日后仍生存的，平安人寿按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。李娟投保的平安福重疾保险金额为120000元，按20%计算，平安人寿应给付李娟保险金24000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第二款、第二十三条第一款、第二款的规定，判决：“一、被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内，给付原告李娟保险金共计35504元。二、原告李娟、被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于2015年8月28日签订的人身保险合同继续履行。三、驳回原告李娟的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费419元，由原告李娟负担19元，被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担400元，并于本判决生效之日起五日内交到本院。”本院对一审查明的事实予以确认。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，2014年前后，李娟发现其腭部有一肿物，但因无明显自觉症状，直到2016年3月发现肿物生长明显，才到首都医科大学附属北京口腔医院就诊。李娟的陈述与北京医疗机构的病案以及平安人寿的调查询问笔录中的记载一致，李娟虽在人身保险投保书中签字，并就询问事项进行了告知，但上述证据不能认定李娟作为投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，故一审法院判决双方签订的人身保险合同继续履行，并根据平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款的约定，判令平安人寿给付李娟保险金24000元，认定正确，并无不当。关于李娟住院治疗所产生的花费，李娟投保了平安附加住院费用医疗保险（A）基本+可选，根据该险种保险条款2.1条的约定，“本附加险合同每份的保险金额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。”附表“每次住院相应项目给付限额表（每份）”载明，各类费用给付限额为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元。根据该险种保险条款7.9条对医疗费的释义，“医疗费包括药费、治疗费、护理费、检验检查费、特殊诊查治疗费、救护车费各项费用。”7.10条对药费的释义为“中、西药费用”，7.11对治疗费的释义为“指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。”7.13条对检查检验费的释义为“指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验发生的费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血尿便常规检查费。”故李娟的各项花费，除手术费、床位费、门诊费之外，其余西药费、放射费、诊查费、检查费、化验费、护理费、治疗费均应归入“医疗费”范畴。该险种李娟购买了2份，故医疗费项下的赔偿限额为2600×2=5200元，床位费的赔偿限额为300×2=600元，门诊费的赔偿限额为100×2=200元，非器官移植手术费的赔偿限额为1500×2=3000元。李娟所花费的床位费210元、手术费465.5元未超保险限额，平安人寿应按其实际花费予以赔付，医疗费、门诊费的花费超出保险限额，平安人寿应以保险限额为限对李娟进行赔付。李娟另投保了平安附加住院日额医疗保险（2007）10份，根据该险种保险条款2.1、2.2条的约定，“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。”“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。”本案李娟共住院7日，故平安人寿应在该险种项下赔付李娟100×（7-3日）=400元。以上，就李娟住院治疗所产生的花费，平安人寿应赔付医疗费5200元、门诊费200元、床位费210元、手术费465.5元、住院费400元，以上合计6475.5元，一审判决就该部分认定有误，本院予以变更。综上所述，平安人寿的上诉请求部分成立，本院对一审判决作相应变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：一、维持河北省保定市竞秀区人民法院（2016）冀0602民初2070号民事判决第二项“原告李娟、被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于2015年8月28日签订的人身保险合同继续履行。”与第三项“驳回原告李娟的其他诉讼请求。”二、变更河北省保定市竞秀区人民法院（2016）冀0602民初2070号民事判决第一项“被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内，给付原告李娟保险金共计35504元。”为“被告中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内，给付原告李娟保险金共计30475.5元。”如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费419元，由中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担319元，由李娟负担100元；二审案件受理费688元，由中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担518元，由李娟负担170元。本判决为终审判决。审 判 长 房 勤审 判 员 王宝智代理审判员 牛育红二〇一七年六月九日书 记 员 颜靖涵 关注公众号“”