（2017）豫13民终2357号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-07-20
案件名称
泰康人寿保险有限责任公司广东分公司（原泰康人寿保险股份有限公司广东分公司）、王学明保险纠纷二审民事判决书
法院
河南省南阳市中级人民法院
所属地区
河南省南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
泰康人寿保险有限责任公司广东分公司（原泰康人寿保险股份有限公司广东分公司）,王学明,泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司（原泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司）
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终2357号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司广东分公司（原泰康人寿保险股份有限公司广东分公司）。负责人：王小平，任公司总经理。委托诉讼代理人：王朋，河南梅溪律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王学明，男，汉族，1951年2月3日生，现住址河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：王瑞峰，河南船旗律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司（原泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司）。负责人：周文建，任公司总经理。委托诉讼代理人：孙猛，系该公司员工。上诉人泰康人寿保险有限责任公司广东分公司（以下简称泰康人寿广东分公司）与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司（以下简称泰康人寿南阳中心支公司）、王学明保险合同纠纷一案，不服卧龙区人民法院（2016）豫1303民初5116号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月18日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。泰康人寿广东分公司上诉请求：改判上诉人减少赔偿229700元。一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：王学明持有的救援卡并非保险产品，上诉人承保的被保险人为王学明的保险是团体保险，在该团体保险中，王学明仅是作为被保险人之一；王学明存在酒后驾驶的行为，保险公司不应当赔偿；被上诉人100元的保险费率产生超过10万元的保障范围，原审判决上诉人按保额承担责任显示公平。王学明辩称：原审判决正确，请求二审法院维持原判。发生事故后至本案二审以前投保人向上诉人理赔，上诉人都只是对理赔数额有异议，未提保险合同不成立一说，现称保险合同不成立是上诉人不诚信的表现；答辩人不存在酒后驾驶的情况，交通事故认定书也未认定答辩人酒后驾驶；合同是保险公司的格式合同，上诉人称显示公平无依据。泰康人寿南阳中心支公司辩称：答辩人与王学明之间无保险合同关系，答辩人不应当承担责任。王学明向一审法院起诉请求：1、依法判令被告给付原告因意外伤害受损应获得保险理赔款234400元。2、被告承担本案的诉讼费用。一审法院查明：原告以每份100元的价格购买了序列号分别为6131030400087788、6131030400087688的“前进无忧·安心救援保障卡”两张，该卡背面以红色字体标注显示“本产品提供有效期为一年的救援等服务，并不包含社会保险和商业保险。”、“保障内容简介：意外事故：10万；意外残疾：10万；意外医疗（含门诊）：1万；意外住院津贴：50元/天；具体保障内容以投保后生效的保单及相应条款为准。”在延保救援集团官网中查询，原告王学明的保障卡的激活日期为2014年4月8日15时6分。2014年11月26日13时50分许，原告王学明驾驶电动自行车与案外人徐应旺驾驶的货车在南阳市××区××车站南××西发生交通事故，造成原告王学明受伤及车辆受损。2015年1月5日，南阳市公安局交通管理支队交通安全事故处理二大队出具的《道路交通事故认定书》中认定：“徐应旺承担此道路交通事故的主要责任；王学明承担此道路交通事故的次要责任。”原告王学明承担次要责任的依据是其未遵守有关交通安全的规定，未在非机动车道内行使。事故后，原告王学明在南阳市中心医院住院治疗，2014年11月26日至2015年1月26日共计住院61天，2015年3月23日至2015年4月28日共计住院36天，两次合计住院治疗97天，住院期间花费的医疗费共计173013.05元。南阳万和法医临床司法鉴定意见书的鉴定意见是：××致残等级》5.5.2.1及5.5.2.7条款之规定及4.2晋级条例，被鉴定人王学明其颅脑损伤后属四级伤残。”另，就本案涉及的交通事故，（2015）宛龙民一初字第535号民事判决书中也依照原告王学明四级伤残的标准，判决由案外人徐应旺支付原告王学明赔偿金292853.90元，由案外人宛运集团货运有限公司对此承担连带责任。案外人宛运集团货运有限公司上诉后，南阳市中级人民法院（2016）豫13民终1376号民事判决书，判决：“驳回上诉，维持原判。”上述事实有原告王学明提交的身份证、保险卡、道路交通事故认定书、住院病历、鉴定意见书、原告照片、（2015）宛龙民一初字第535号民事判决书、（2016）豫13民终1376号民事判决书、延保救援集团官网下载的查询材料及原被告的开庭笔录中的陈述等证据证实，上述证据经当庭出示，并已记录在卷。一审法院认为，一、原告王学明购买了被告泰康人寿广东分公司作为承保公司的“前进无忧·安心救援保障卡”两份，原告王学明与被告泰康人寿广东分公司之间存在有效的保险合同关系。二、本次事故发生于保险期间内，原告王学明承担本次事故次要责任的原因是未在非机动车道内行使，被告泰康人寿广东分公司无证据证明原告王学明属于酒后驾驶，故对被告泰康人寿广东分公司辩称本次事故不在保障范围内的理由，本院不予认可。本次事故发生于2014年11月26日，本案于2016年11月17日立案，符合《中华人民共和国保险法》第二十六条的两年诉讼时效的规定，被告泰康人寿广东分公司辩称原告的诉讼请求已经过了时效的理由，本院不予认可。三、被告泰康人寿广东分公司以原告王学明的伤残鉴定结论是代理原告的律师事务所单方委托，仅依据原告王学明的病历资料进行核实，未经过具体客观的检查，××致残等级》进行的，不符合保险合同约定的依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行，鉴定机构无智力精神类鉴定资质不符合鉴定程序等理由，申请重新鉴定。本院认为被告泰康人寿广东分公司仅提交重新鉴定申请书陈述重新鉴定理由，未提交相应证据证明原鉴定结论不当、鉴定机构无资质、鉴定程序严重违法，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条之规定。且对本案涉及的保险卡的理赔，被告泰康人寿广东分公司未举证证明明确告知过原告王学明要按照伤残等级进行理赔、评定残疾等级时要依据何标准进行等事项，原告王学明持有的保障卡背面仅以红色字体标注“意外残疾：10万”字样，故原告王学明的伤残等级及评残依据不影响被告泰康人寿广东分公司的理赔数额。综上，驳回被告泰康人寿广东分公司重新鉴定的申请。四、原告王学明仅仅持有两张“前进无忧·安心救援保障卡”，对于详细的保险条款，被告泰康人寿广东分公司无证据证明对原告王学明进行过明确的解释说明，故原告王学明因本次事故造成残疾，要求被告泰康人寿广东分公司依据保障卡背面约定的内容予以理赔，本院予以支持。因原告王学明住院期间花费的医疗费共计173013.05元，超过保障卡约定的意外医疗（含门诊）费保险限额10000元，本院对原告王学明诉请的意外医疗（含门诊）费予以支持。原告王学明诉请按144天计算住院津贴，因原告王学明的病历显示的住院天数为97天，故对住院期间的住院津贴，本院予以支持。对超出的47天（144天－97天）的住院津贴因缺乏证据支持，本院予以驳回。综上，被告泰康人寿广东分公司应赔偿原告王学明意外伤残赔偿金200000元（保险限额100000元×2份）、意外医疗（含门诊）费20000元（保险限额10000元×2份）、意外住院津贴9700元（50元/天×97天×2份），三项共计229700元。五、原告王学明诉称本案购买的保障卡是在被告泰康人寿南阳中心支公司的员工手中购买的，现原告王学明无证据证明该事实，被告泰康人寿南阳中心支公司辩称与原告王学明没有直接法律利害关系，不是本案适格主体的答辩理由，本院予以认可，故本院驳回原告王学明要求被告泰康人寿南阳中心支公司承担赔偿责任的诉讼请求。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第二十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告泰康人寿保险有限责任公司广东分公司向原告王学明支付保险金共计229700元。二、驳回原告王学明的其他诉讼请求。三、驳回原告王学明对泰康人寿保险有限责任公司河南南阳中心支公司的诉讼请求。案件受理费4820元，由被告泰康人寿保险有限责任公司广东分公司负担4720元，由原告王学明负担100元。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定的一致。本院认为，1、关于上诉人泰康人寿广东分公司应否履行赔偿义务：原审庭审中被上诉人王学明提交有序列号分别为6131030400087788、6131030400087688的“前进无忧·安心救援保障卡”两张，且在延保救援集团官网中查询，原告王学明的保障卡的激活日期为2014年4月8日15时6分，该保险合同已经生效。无论被上诉人王学明是作为投保人还是被保险人，其与上诉人泰康人寿广东分公司之间都存在真实的保险合同关系，发生事故后，上诉人都应当履行赔偿责任，故上诉人称其不应当赔偿的上诉理由不能成立。2、关于王学明是否存在酒后驾驶，因公安部门出具的交通事故认定书上并未认定王学明存在酒后驾驶的行为，上诉人也未提交证据证明其主张，故其本条上诉理由不能成立；3、上诉人称该保险合同显示公平，本院认为，该保险合同是双方真实意思表示，不违背法律的禁止性规定，为有效合同。保险合同为格式合同，上诉人泰康人寿广东分公司作为订立合同的一方称该合同理赔费用过高显示公平显然依据不足，上诉人应当按照合同约定履行其义务，上诉人的该条上诉理由也不能成立。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4745元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 车向平审判员 王邦跃审判员 胡珊珊二〇一七年六月五日书记员 杨 太 来自