（2017）宁0104民初5141号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-06-29
案件名称
安红亮与中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
银川市兴庆区人民法院
所属地区
银川市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
安红亮,中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十二条第一款，第十七条第一款
全文
宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民 事 判 决 书（2017）宁0104民初5141号原告：安红亮，男，1973年6月7日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市贺兰县。委托诉讼代理人：刘再军，男，住宁夏回族自治区银川市兴庆区，由银川协力出租汽车有限公司推荐。被告：中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区北京东路吉泰公园世家2号综合楼。主要负责人：于龙，该支公司经理。委托诉讼代理人：孔凡智，宁夏兴业律师事务所律师。原告安红亮与被告中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年5月16日立案后，依法适用简易程序，于2017年5月25日公开开庭进行了审理。本案当事人的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。安红亮向本院提出诉讼请求：中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司向安红亮支付保险金1443.4元，并承担本案诉讼费用。事实与理由：安红亮在中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司投保了机动车驾驶员意外伤害保险，保险期间为2016年5月15日至2017年4月14日。但中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司未就免责内容向安红亮进行明确说明。2017年3月15日6时许，安红亮驾驶出租车拉载乘客至贺兰县宝庆国际花园小区东门口时，因乘客拒车费并将安红亮打伤逃逸。安红亮为此支付医疗费用1904.22元，按照保险单的约定，中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司支付保险金1443.40元[（1904.22元-100元）×80%]。后安红亮要求中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司理赔未果，为此诉至法院。中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司辩称，保险条款规定的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接且单独的原因致使身体受到伤害，安红亮未提供证据证明其损失系因意外伤害引起；驾驶员意外伤害保险约定每次事故门、急诊限额为500元。故安红亮的诉讼请求不能成立。本院经审查认定事实如下：安红亮系银川协力出租汽车有限公司出租车司机。2016年4月14日，安红亮作为投保人在中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司同意承保并签发《机动车驾驶员意外伤害保险单》，该保险单载明的被保险人为安红亮，保障内容为意外身故、残疾给付每人保险金额70000元；意外医疗费用补偿每人保险金额8000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额3600元，每人每日给付标准为20元，每次免赔日数为3日，每次最高给付津贴日数60日，总计给付日数为180日，保险期间为2016年4月15日零时至2017年4月14日24时。该机动车驾驶员意外伤害保险适用的《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》系中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司提供的格式条款。该条款规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按照下列约定支付医疗保险金：对于被保险人在每次意外伤害中所支付的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经赔偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金；免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。该条款”释义”部分规定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构：（1）拥有合法营业执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日24小时医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。2017年3月15日6时许，安红亮驾驶出租车拉载乘客至贺兰县宝庆国际花园小区东门口，乘客下车时拒付车费，并将安红亮殴打致伤后逃逸。安红亮于当日6时3分拨打110报警电话报案，并于当日7时许前往宁夏回族自治区人民医院门诊治疗，花费医疗费用共计1286.44元；后于2017年3月16日、3月19日、3月20日、3月22日、3月27日前往贺兰县人民医院门诊治疗花费医疗费用共计617.50元。贺兰县公安局城关派出所于2017年3月24日向安红亮出具《接受报警回执单》，载明”安红亮：你于2017年3月15日6时3分，通过110报警称：其将乘客拉到贺兰县宝庆国际花园小区东门口时乘客下车拒付车费，还将其殴打致伤，现已受理。”因安红亮要求中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司理赔未果，为此诉至本院。本院认为，安红亮与中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司订立的机动车驾驶员意外伤害保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。安红亮依约履行了交付保险费的义务，按照保险条款的规定，在安红亮遭受意外伤害并产生医疗费用的情形发生时，中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司应当依约承担支付保险金的义务。根据安红亮在庭审中的陈述、在宁夏回族自治区人民医院门诊治疗的时间以及贺兰县公安局城关派出所出具《接受报警回执单》记载的内容，可以确定安红亮于2017年3月15日在营运出租车过程中遭受意外伤害，并因此产生医院门诊治疗费用。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》规定”免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明”，《机动车驾驶员意外伤害保险单》也载明”意外医疗费用补偿每人保险金额8000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”，但安红亮并未在《机动车驾驶员意外伤害保险单》上签名认可，中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司亦未提供证据证明该”每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”系由双方协商确定。据此，本院认为该”每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”系由中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司单方确定，并记载于由其制作的格式保险单中。根据保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由此可见，保险人应当在保险合同订立时就免责条款对投保人履行提示注意义务和明确说明义务，该义务属于先合同义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的''免除保险人责任的条款''”。故《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》中的”免赔额、赔付比例和门、急诊限额”以及《机动车驾驶员意外伤害保险单》中的”每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”均属于免除或者减轻保险人责任的条款，应当认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”，并且应当由中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司在本案保险合同订立时，向安红亮履行提示注意义务和明确说明义务。中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司未提供证据证明其就该免责条款向投保人安红亮履行了提示注意义务和明确说明义务，而是直接将”每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”记载于保险单中，故该免责条款不能产生效力。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司应当在机动车驾驶员意外伤害保险项下的意外医疗费用补偿保险金额8000元范围内，对安红亮的损失进行赔付。本案保险事故发生后，安红亮花费门诊医疗费用共计1903.94元（1286.44元+617.50元），其要求中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司支付保险金1443.40元，不违反法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司于本判决生效之日起十日内向原告安红亮支付保险金1443.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审 判 员 杨远慧二〇一七年六月五日法官助理 李燕超书 记 员 刘博怡 更多数据：搜索“”来源：