（2017）鄂0526行初6号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-07-31
案件名称
舒化琴与兴山县社会保险管理局劳动和社会保障行政给付
法院
兴山县人民法院
所属地区
兴山县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
舒化琴,兴山县社会保险管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
湖北省兴山县人民法院行 政 判 决 书（2017）鄂0526行初6号原告：舒化琴，女，1951年12月10日出生，汉族，兴山县疾病预防控制中心退休职工，住兴山县。委托诉讼代理人：郑家胜，湖北神兴律师事务所律师。被告：兴山县社会保险管理局，住所地兴山县古夫镇昭君路8号。法定代表人：刘青富，男，兴山县社会保险管理局局长。委托诉讼代理人：贾勇，湖北神兴律师事务所律师。原告舒化琴诉被告兴山县社会保险管理局社会保险行政给付一案，原告2017年3月11日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成由审判员袁作枝担任审判长，人民陪审员邹学艳、人民陪审员王建军参加的合议庭，于2017年5月9日公开开庭审理了本案。原告舒化琴的委托诉讼代理人郑家胜、被告兴山县社会保险管理局委托诉讼代理人贾勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告舒化琴因与第三人发生交通事故造成伤害，由于第三人不支付医疗费用，舒化琴向被告兴山县社会保险管理局申请先行支付医疗费用，2017年3月23日，被告向原告送达《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，原告不服，于2017年4月11日向兴山县人民法院提起行政诉讼。原告舒化琴向本院提出如下诉讼请求：1、判决撤销被告兴山县社会保险管理局2016年5月23日作出的《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》。2、判令被告兴山县社会保险管理局审核并发放原告应获得的基本医疗保险待遇。事实与理由：原告为兴山县疾控中心退休职工，在职时参加基本医疗保险。2012年1月7日，原告在宜昌市伍家岗区××大道××过马路时，被沈宜成驾驶的车辆撞伤，经当地交警部门认定沈宜成承担主要责任，原告承担次要责任。原告经多家医院治疗，共计支付医疗费166531.46元。原告诉沈宜成交通事故责任纠纷一案，经宜昌市伍家岗区人民法院审理，作出了民事判决，判决认定原告与沈宜成按照3：7的责任比例。判决生效后，沈宜成拒不履行判决义务，原告申请强制执行，经法院调查，沈宜成无财产可供执行，作出（2013）鄂伍家岗执字第00259-2号执行裁定，裁定终结执行程序。因沈宜成不支付医疗费，原告于2016年5月11日向被告提出书面申请，要求被告从基本医疗保险基金中先行支付医疗费166531.46元，被告于2017年3月底向原告送达2016年5月23日作出的《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，拒绝先行支付。被告兴山县社会保险管理局辩称，一、原告舒化琴系交通事故发生的伤害，舒化琴应向侵权人主张赔偿，不同意先行支付。二、依照《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，原告申请先行支付医疗费，必须提供原始票据等证据，而原告并没有向兴山县社会保险管理局提交，不符合先行支付报销规定的条件。三、宜昌市伍家岗区人民法院的执行裁定书终结执行的理由是原告没有提供侵权人的财产线索，如有线索，法院可以恢复执行，原告的权利继续受法律保护，没有丧失救济渠道。四、兴山县社会保险管理局支付舒化琴已发生的工伤医疗费的依据不足，且存在道德风险。一是原告没有提供侵权人不支付医疗费用的依据，无法确定第三人是拒不支付还是不能支付，二是第三人侵权引发的工伤日益增多，会造成侵权人与被侵权人互谋套取工伤保险基金的风险从而引发道德风险。被告兴山县社会保险管理局在收到起诉状副本后十五日内向本院提供了以下证据材料：1、兴山县社会保险管理局机构代码证复印件，用于证明被告的主体资格。2、2016年5月23日对舒化琴要求先行支付医疗费的答复意见及舒化琴的申请书。3、原告舒化琴提交的宜昌市伍家岗区人民法院的民事判决书和执行裁定书复印件。4、原告舒化琴提供的医疗费票据复印件。5、国务院《工伤保险条例》、中华人民共和国人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行条例》、鄂人社发（2010）44号湖北省人力资源和社会保障厅关于印发《湖北省基本医疗保险、工伤保险和剩余保险药品目录（2010）年版》的通知、宜人社发[2012]33号宜昌市人力资源和社会保障局关于转发《湖北省基本医疗保险、工伤保险和剩余保险药品目录（2012年试行版）》的通知、宜昌市人民政府134号令、兴山县劳动和社会保障局兴劳社（2009）50号文，用于证明即使要先行支付，也应当按照上述规定对舒化琴治疗费进行核定。原告舒化琴为支持其诉讼请求，提交如下证据：1、原告的身份证明，用于证明原告的主体资格。2、兴山县社会保险管理局2016年5月23日作出的《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》。3、录音光盘一张，用于证明上述答复意见于2017年3月23日送达给原告，原告起诉没有超过期限。4、湖北省宜昌市伍家岗区人民法院民事判决书及执行裁定书各一份，用于证明原告因交通事故侵权人致伤及侵权人不能支付医疗费。在庭审质证时，原告对被告提交的证据的真实性均不持有异议；被告对原告提交的证据的真实性均无异议，原告表示曾向被告提供过医疗费票据原件，但被告将原件退还给原告。本院认为，原、被告提交的证据来源合法、与本案有关联，对上述证据的真实性均无异议，因此对双方当事人提交的证据本院予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告舒化琴为兴山县疾病预防控制中心退休职工，2012年1月7日，沈宜成驾驶小型普通客车在宜昌市伍家岗区××大道××路段与横穿马路的舒化琴发生碰撞致舒化琴受伤，经宜昌市公安局交通警察大队认定沈宜成承担本次事故主要责任，舒化琴承担次要责任。2012年12月舒化琴以机动车交通事故责任纠纷起诉，要求沈宜成、郭炳赔偿其各项损失，经宜昌市伍家岗区人民法院审理后，作出（2013）鄂伍家岗民初字第00051号民事判决，判决认定原告与沈宜成按照3：7的责任比例，其中医疗费为166531.46元。在此期间沈宜成共计赔偿护理费25836.10元。判决生效后，舒化琴向法院申请强制执行，2016年5月6日宜昌市伍家岗区人民法院作出（2013）鄂伍家岗执字第00259-2号执行裁定书，以沈宜成无财产可供执行，舒化琴亦未向该院提供可执行的财产线索，同时对舒化琴司法救助三万元，依法终结（2013）鄂伍家岗民初字第00051号民事判决书的本次执行程序。因沈宜成不支付医疗费，舒化琴于2016年5月11日向兴山县社会保险管理局提出书面申请，要求被告从基本医疗保险基金中先行支付医疗费166531.46元，被告于2016年5月23日作出《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，拒绝先行支付。该答复意见2017年3月23日送达给原告。舒化琴不服，遂向本院起诉要求撤销该答复意见并依法审核、发放舒化琴应获得的基本医疗保险待遇。本院认为，双方争议的焦点问题：被告兴山县社会保险管理局2016年5月23日作出的《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，是否合法？一、被告兴山县社会保险管理局是否具备社会保险行政支付的法定职责？《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作……第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益登记、社会保险待遇支付等工作。因此兴山县社会保险局具有社会保险待遇支付的法定职责。中华人民共和国人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第十七条第二款规定：个人或者近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。二、被告兴山县社会保险管理局2016年5月23日作出的《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，程序是否合法？原告舒化琴于2016年5月11日向被告兴山县社会保险管理局提出要求先行支付医疗费的申请，2016年5月23日被告作出了《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，根据了人社部《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定：个人或者近亲属提出先行支付医疗费、工伤医疗费或者工伤保险待遇申请，社会保险机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后五个工作日内作出不予先于支付的决定，并书面通知申请人。该答复意见超过了该条规定的五个工作日时间，且该答复意见2017年3月23日才送达给原告舒化琴丈夫，程序上不合法。三、被告兴山县社会保险局作出《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》适用法律是否正确？被告兴山县社会保险管理局2016年5月23作出了《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》，该答复意见是依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款：“下列医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应从工伤保险基金支付的；（二）应当由第三人负担的……认为，原告的医疗费用应当由第三人沈宜成负担。被告所依据的该条款第二款规定：医疗费应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该答复意见引用的法条正确，但属断章取义，明显违背上述条款的规定。在原告舒化琴提起行政诉讼时，其民事侵权责任纠纷已审结，且宜昌市伍家岗区人民法院在执行过程中因侵权责任人沈宜成无财产可供执行，已终结本次执行，由此证明第三人沈宜成属于不支付的情形。综上，原告舒化琴要求被告先行支付其医疗费的请求符合法律规定，被告应当履行先行支付的义务。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销被告兴山县社会保险管理局2016年5月23日作出的《关于舒化琴住院医疗费的答复意见》。二、限被告兴山县社会保险管理局在本判决生效后三十日内对原告舒化琴的医疗费予以审核并从基本医疗保险基金中向原告舒化琴先行支付医疗费。本案案件受理费50.00元，由被告兴山县社会保险管理局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜昌市中级人民法院。审 判 长 袁作枝人民陪审员 邹学艳人民陪审员 王建军二〇一七年六月五日书 记 员 韩弘旭 来自：