（2017）苏0682民初3572号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-12-13
案件名称
陈美华与中国人寿保险股份有限公司南通市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
如皋市人民法院
所属地区
如皋市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈美华,中国人寿保险股份有限公司南通市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十七条第一款，第十九条
全文
江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0682民初3572号原告：陈美华，女，1974年12月25日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人：张亚兰，如皋市磨头法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地：南通市环西路华威园7号楼。负责人：周焕中，总经理。委托诉讼代理人：陈新华，中国人寿保险股份有限公司南通市分公司员工。委托诉讼代理人：喻志华，中国人寿保险股份有限公司南通市分公司员工。原告陈美华与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿南通公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈美华委托诉讼代理人张亚兰与被告人寿南通公司委托诉讼代理人陈新华、喻志华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈美华向本院提出诉讼请求：判令被告支付伤残赔偿金30000元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：原告系南通市崇川宏盛织布厂（以下简称宏盛厂）职工。2015年5月23日，用人单位宏盛厂在被告处投保了集团意外伤害险，医疗费限额为1万元，住院津贴为每日50元。2016年4月4日，原告在工作时从高处坠楼受伤，用去医疗费十余万元。2016年12月23日，原告根据被告的要求提供了理赔材料，因原告伤势较重，被告委托南通三元司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定。经南通三院司法鉴定，原告的伤残程度为8级。2017年1月12日，原告向被告提交了理赔的所有材料，可被告没有能按合同约定理赔，仅赔偿医疗费，未赔偿伤残保险金。请求被告依法向原告支付伤残保险金。被告人寿南通公司辩称，依据案涉险种的保险条款约定，被保险人发生意外伤害后，根据工伤保险的伤残评定标准，确定被保险人的伤残等级，按照被保险人的伤残等级对应的保险金给付比例，赔偿相应的伤残保险金。本案中被保险人构成工伤八级伤残，保险金给付比例为7%，保险金额为10万元，应当给付被保险人的保险金为7000元，保险人在诉讼之前已经全额向被保险人赔偿。故请求驳回原告对被告的全部诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，结合当事人的举证、质证及庭审中的陈述，本院认定事实如下：2015年5月22日，案外人宏盛厂为包括原告陈美华在内的62名职工在被告人寿南通公司处投保有国寿绿洲团体意外伤害保险B型，总保险金额为620万元，每人保险伤残保险金额为10万元，保险期间2015年5月23日到2016年5月22日。国寿绿洲团体意外伤害保险B型条款第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、……；二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，××致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布），《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。……”。附表1伤残等级八级伤残对应的给付比例为7%。2016年4月4日，陈美华在工作时从高处坠落受伤，被送至南通大学附属医院住院治疗。2017年2月20日，原告陈美华向被告人寿如皋公司申请理赔，被告人寿南通公司委托南通三院司法鉴定所××致残等级》（GB/T16180-2006），对陈美华的伤残程度进行鉴定，该所于2017年1月6日向被告人寿南通公司出具鉴定意见书，认定陈美华所受的伤害构成工伤8级伤残。被告人寿南通公司遂向原告陈美华支付残疾保险金7000元。原告陈美华于2017年3月15日诉至本院，要求判如所请。以上事实有原告陈美华所举的通三司法鉴定所（2016）临鉴字第4111号鉴定意见书，被告人寿南通公司提供的投保单、销售人员报告书、投保说明、陈美华理赔申请书、陈美华病历复印件（含南通大学附属医院、如皋市人民医院）、如皋市人民医院出院记录复印件、南通大学附属医院出院记录及医疗费发票复印件等、原、被告当庭陈述等证据在卷予以佐证。本院认为，原告陈美华所在用人单位宏盛厂为其在被告人寿南通公司投保团体意外伤害保险，从原告陈美华于事故发生后向被告人寿南通公司申请理赔并提起本案诉讼来看，原告陈美华对其单位宏盛厂为其投保案涉保险及保险金额是认可的，故应认定案涉保险合同依法成立、合法有效。被告人寿南通公司作为案涉保险合同的保险人应当依据案涉保险合同约定承担给付保险金责任。依据案涉保险合同的保险责任条款约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，××致残等级》（GB/T16180-2006），《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，《工伤伤残程度与保险金给付比例表》工伤八级对应的给付比例为7%，由此本案中原告陈美华所受伤害依据前述标准评定为工伤八级伤残，对应的给付比例7%，则保险人应当给付的伤残保险金为7000元（100000元*7%），该款被告人寿南通公司已于诉讼前全额向原告陈美华支付，原告陈美华再次诉讼要求给付该款，没有事实和法律依据，本院不予支持。原告陈美华认为，案涉保险合同投保时，被告人寿南通公司未对投保人或者被保险人履行明确说明上述《工伤伤残程度与保险金给付比例表》条款的义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经被中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》所取代，故应当依据《人身保险伤残评定标准》确定的八级伤残程度对应的30%支付比例，由被告人寿南通公司给付保险金，但被告人寿南通公司不予认可。对此，本院认为，首先，案涉保险责任条款属于保险人承担何种保险责任及如何承担保险责任的条款，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款约定的免责条款，亦不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款。故，前述条款并不适用保险人不履行明确说明义务就对被保险人不生效的法律规定；其次，被告人寿南通公司作为保险市场的商事交易主体，其有权在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内自主开发保险产品，案涉国寿绿洲团体意外伤害保险B型所约定的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》并非原告陈美华所述的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行于1998年发布，已被中国保险监督管理委员会于2013年6月下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》予以废止，同时以新发布的《人身保险伤残评定标准》予以取代，但是《人身保险伤残评定标准》系中国保险监督管理委员会发布用于指导保险行业意外险产品或包括意外责任的保险产品中关于伤残保障金支付方面的条款设计，各保险公司可以根据该标准的方法、内容和结构，开发相应的保险产品，但并未要求强制适用到每个保险公司开发的每种意外险产品中，故原告陈美华要求适用《人身保险伤残评定标准》的赔付比例来确定被告人寿南通公司给付保险金的比例，没有事实和法律依据。况且，原告陈美华的八级伤残是××致残等级》（GB/T16180-2006）评定的，而并不是依据《人身保险伤残评定标准》评定的，故而也不可以直接使用该标准里面的八级伤残对应的30%的给付比例。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条第二款、第十九条之规定，判决如下：驳回原告陈美华的诉讼请求。案件受理费550元，减半收取275元，由原告陈美华负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费550元（户名：南通市财政局；帐号：47×××82；开户行：中国银行南通市西被闸支行）。代理审判员 崔小兰二〇一七年六月五日书 记 员 唐诗浩 关注微信公众号“”