（2017）云2622民初445号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-12-16
案件名称
原告砚山李才荣综合医院与被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
砚山县人民法院
所属地区
砚山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
砚山李才荣综合医院,中国平安财产保险股份有限公司云南分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第六十四条，第六十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
云南省砚山县人民法院民 事 判 决 书（2017）云2622民初445号原告：砚山李才荣综合医院，住所地云南省砚山县江那镇达文路***号。经营者：李昌勇，男，1976年8月4日生，汉族，云南省西畴县人，大专文化，个体工商户，系砚山李才荣综合医院院长。委托诉讼代理人：李志森，云南圆合圆律师事务所律师，特别授权。被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市二环西路高新区段1号。负责人：ＸＸ文，公司总经理。委托诉讼代理人：廖坤，云南法务律师事务所律师，特别授权。原告砚山李才荣综合医院与被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司保险纠纷一案，本院于2017年3月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告砚山李才荣综合医院（以下简称：李才荣医院）的经营者李昌勇及其委托诉讼代理人李志森，被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称：平安保险云南分公司）的委托诉讼代理人廖坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李才荣医院向本院提出诉讼请求：1.判决平安保险云南分公司履行平安医疗责任保险合同，支付李才荣医院保险金300000.00元；2.本案诉讼费用由平安保险云南分公司承担。事实及理由：2015年2月28日，我院与平安保险云南分公司签订了《平安医疗责任险》（A款）合同。保险期间共12个月，自2015年2月28日0时起至2016年2月27日24时止。我院按合同履行了保险义务，全额支付了保险金。2016年2月3日，患者闫文凯，男，10岁。因跌伤致右肩部疼痛，于2016年2月3日19：40被我院收住院治疗，经诊断为：右肱骨近端骨折。在完成相关辅助检查后，我院于2016年2月5日11：00对闫文凯静脉复合全身麻醉下实施右肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术。12：00闫文凯在术中出现口唇发绀，瞳孔散大，牙光紧闭，神志不清，处于昏迷准状态。2月5日22：36转砚山县人民医院，2月7日13：25转文山州人民医院。2016年2月23日9：00闫文凯经抢救无效死亡。闫文凯死亡后经文山州医学会2016年6月29日鉴定（见文医会鉴[2016]14号医疗事故技术鉴定书），结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条第一款，《医疗事故分级标准（试行）》第一条第（一）款及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第（二）款之规定，闫文凯病例属一级甲等医疗事故，李才荣医院承担主要责任。医疗事故鉴定结果出来后为尽快处理和安抚患者家属，我院与患者家属在平安财产保险股份有限公司派员参与下达成赔偿协议，由我方赔偿患者家属30万元。协议达成后，我院多次找平安保险云南分公司要求按照保险合同约定支付保险金，但对方至今不予支付。综上所述，我院认为对方违反诚实信用原则，其行为已侵犯了我院的合法权益，故请求法院支持我院的诉讼请求。平安保险云南分公司辩称，针对对方的起诉，我方的答辩意见如下：一、死者闫文凯属农村户口，死亡赔偿金和丧葬费应按农村居民赔偿标准，死者购买了保险，扣除保险后，其家属只支付了16000.00元医疗费，故本案李才荣医院协议赔偿给死者家属的金额超出了依法应当承担的责任。二、根据医疗事故鉴定是李才荣医院的主要责任，按我公司与院方在保单中的约定，赔偿限额就是20万元，绝对免赔额也有明确约定，还明确了实际损失超过5万元，属保险责任的，按照院方应承担责任的90%进行赔付，故我方只应按照保单中的约定进行赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织各方当事人进行了举证和质证。李才荣医院对其主张向本院提交了下列证据：第一组、个体工商户营业执照、组织机构代码证、任职证明各一份，以证明李才荣医院是依法成立的医疗机构及具备适格的诉讼主体资格的事实；第二组、中国平安财产保险股份有限公司出具的平安医疗责任保险（A款）保险单号11615011900156186663复印件一份，以证明李才荣医院与中国平安财产保险股份有限公司签订平安医疗保险合同，保险期限为2015年2月28日至2016年2月27日24时止，约定一次事故中的最高赔偿额为600000.00元的事实；第三组、李才荣医院收入病人闫文凯的相关病历资料及医疗事故鉴定书各一份，以证明闫文凯2016年2月3日至2016年2月7日收住李才荣医院治疗的事实及闫文凯病例属于一级甲等医疗事故的事实；第四组、鉴定费发票二份、停尸费收据一份、赔偿协议、赔偿收据、医疗费发票，以证明李才荣医院在此次医疗事故中的损失为33万元的事实。平安保险云南分公司对李才荣医院提交的第一组证据无异议；对第二组证据的真实性、关联性无异议，对证明“一次事故中的最高赔偿额为600000.00元”的观点有异议，认为保单中约定有三种赔偿限额，600000.00元是每次事故中多人赔偿总的限额，本案中应该适用20万元的约定；对第三组证据无异议，但认为《医疗事故技术鉴定书》中院方是承担主要责任，不是全部责任，按比例，院方只应承担70%的赔偿责任；对第四组证据的真实性、关联性无异议，对其合法性不予认可，认为院方应根据法律规定承担责任，该赔多少就赔多少，而院方实际支付给死者家属的赔偿金额远远超出法律规定应该赔偿的项目。对平安保险云南分公司无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对于平安保险云南分公司在本案中应支付多少保险金及李才荣医疗赔偿给死者家属的赔偿金额是否超过法律规定本院根据双方的合同约定、合同目的及本案实际综合评判。平安保险云南分公司向本院提交了下列证据：第一组、平安医疗责任保险投保单、平安医疗责任保险（A款）保险单、平安医疗责任保险条款各一份，以证明⑴保单明确约定，每次事故每人赔偿限额为20万元；⑵每次事故的绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；⑶对于实际损失超过5万元，提供医疗事故鉴定报告，属于保险责任的，保险人根据鉴定报告中确定的责任比例，按照院方依法应承担的赔偿金额的90%赔付；⑷未经保险人书面同意，被保险人对受害人作出的任何赔偿，保险人不受其约束。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。第二组、户口册一份、砚山县维摩乡阿伍小学出具的证明一份、医疗费发票两页、2015年云南省人身损害赔偿标准一份，以证明⑴受害人系农村户口，死亡赔偿金和丧葬费等项目应按农村户口标准进行计算；⑵扣除各种保险所承担的医疗费后，受害人家属实际支付的医疗费为16026.79元；第三组、理赔清单一份，以证明平安保险云南分公司根据保单约定计算，平安保险云南分公司应赔偿的保险金为116036.00元。李才荣医院对平安保险云南分公司提交的第一组证据的“三性”无异议，但对证明的观点⑴不予认可，认为保单约定每次赔偿限额是60万元；对第二组证据认为死者虽然是农村户口，但读书的学校在城镇，长期生活在城镇应按照城镇标准计算；对第三组证据认为对方称应赔偿的保险金只为116036.00元，不予认可，对其计算赔偿的依据也不认可。对其无异议的证据本院予以采信和认定并在卷佐证，对平安保险云南分公司提交的第二证据中的“2015年云南省人身损害赔偿标准”及第三组证据，不属证据，且该“赔偿标准”适用的是在2015年5月1日至2016年4月30日期间审理（法庭辩论终结前）和调解的人身损害赔偿案件，本案不在此期间，故本院不予认定。本院经审理认定法律事实如下：2015年2月16日，李才荣医院与平安保险云南分公司签订了一份“平安医疗责任保险（A款）保险单”，李才荣医院向平安保险云南分公司投保平安医疗责任保险，双方在保险单中作了如下约定：“保险期间共12个月，自2015年2月28日上午0时起，至2016年2月27日下午24时止；每次事故绝对免赔额为1000.00元人民币或损失金额的5%，两者以高者为准；本保单累计赔偿限额为100万元人民币，每次事故赔偿限额60万元人民币，每人每次赔偿限额20万元人民币。”。双方还对其他事项进行了约定。李才荣医院按保单约定将保费支付给了平安保险云南分公司。患者闫文凯（男、10岁、户口为农村居民），因跌伤致右肩疼痛，于2016年2月3日被李才荣医院收住院治疗，入院时诊断为右肱骨近端骨折。2016年2月5日11：00李才荣医院对闫文凯全身麻醉下实施右肱骨近端骨折切开复位内固定术，术后闫文凯出现口唇发绀、瞳孔散大、牙关紧闭、神志不清等症状，李才荣医院对闫文凯进行抢救，后砚山县人民医院ICU及文山州医院ICU也对闫文凯进行抢救，病情未得到好转。2月5日22：36转到砚山县人民医院救治，2月7日13：25又转到文山州人民医院救治，2016年2月23日经抢救无效死亡。闫文凯死亡后，2016年6月29日经文山州医学会鉴定，结论为：闫文凯病例属一级甲等医疗事故，李才荣医院承担主要责任。2016年7月12日，李才荣医院作为甲方，闫文凯的父母闫友龙、刘星丽作为乙方签订了一份《医疗事故赔偿协议书》，协议书约定：“甲方向乙方承担医疗费（包括乙方支付所有医疗费）、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金共计叁拾万元整。双方在本协议签名按印后甲方支付给乙方人民币贰拾万元整。余下的壹拾万元待保险公司赔付后一次性支付（保险公司支付后十日内支付余款壹拾万元）。停尸费、鉴定费由甲方承担，甲方借给乙方的叁万元甲方不再向乙方讨还。此协议生效后，乙方自愿放弃对甲方其他权利的责任追究并自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。……。”。双方签订协议书后，李才荣医院在当日将贰拾万元赔偿款支付给了闫友龙和刘星丽。另外，闫文凯在砚山县人民医院及文山州人民医院抢救期间，扣除新农合医疗保险后，其个人应支付的医疗费为16026.79元。闫文凯死后，李才荣医院支付了医疗事故鉴定费2000.00元、尸检鉴定费12000.00元、停尸费28000.00元。之后，李才荣医院要求平安保险云南分公司按保单约定支付保险金，双方对支付金额达不成一致意见，为此诉至本院。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”。第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”。第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负赔偿责任为保险标的的保险。”。本案李才荣医院向平安保险云南分公司投保平安医疗责任保险，有双方提交的“平安医疗责任保险投保单”及平安医疗责任保险（A款）等证据证实，保险期限自2015年02月28日上午0时起至2016年2月27日下午24时止，双方对此事实无异议，本院认定双方之间存在保险合同关系。2016年2月3日，患者闫文凯因跌伤肩部被李才荣医院收住院治疗，2016年2月5日李才荣医院对闫文凯全身麻醉下实施右肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术，闫文凯出现口唇发绀、瞳孔散大，经送砚山县人民医院及文山州人民医院抢救无效于2016年2月23日死亡，该病例经文山州医学会鉴定属一级甲等医疗事故，李才荣医院承担主要责任。按双方的约定，该案应确定为医疗保险责任。经鉴定确定为医疗事故后，李才荣医院与死者亲属达成《医疗事故赔偿协议书》，按协议书现已实际赔偿给闫文凯的亲属23万元，并支付了医疗事故鉴定费2000.00元、尸检鉴定费12000.00元、停尸费28000.00元。另外，闫文凯送砚山县人民医院及文山州人民医院抢救，扣除新农合医疗保险后，其个人应支付的医疗费为16026.79元。因此，平安保险云南分公司应按双方在平安医疗责任保险（A款）保险单中的约定支付李才荣医院保险金200000.00元，按约定扣除绝对免赔额10000.00元（200000元×5%）后，应支付的保险金为190000.00元。李才荣医院主张按每次事故赔偿限额600000.00元，要求支付保险金300000.00元，从双方的合同目的及双方在审理中对此约定的解释，平安保险云南分公司认为此赔偿限额适用一次事故中多人受损的情况，本案此次事故仅一人受损，应适用每人赔偿限额200000.00元的约定，本院认为，平安保险云南分公司的解释更符合合同目的，故对李才荣医院的主张本院不予全部支持。平安保险云南分公司辩称，李才荣医院赔偿给死者闫文凯亲属的赔偿金额已超出法律规定的范围，其只应承担116036.00元，本院认为，按2016年7月12日李才荣医院与闫文凯亲属协议时的赔偿标准，其死亡赔偿金为164840.00元（8242元/年×20年）、丧葬费为32231.50元、医疗费为16026.79元；还有李才荣医院支付的医疗事故鉴定费2000.00元、尸检鉴定费12000.00元、停尸费28000.00元及应赔偿的误工费、住院伙食补助费、住宿费、精神抚慰金等费用，已超出了每人赔偿限额为200000.00元的约定，故对平安保险云南分公司的辩称本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、由中国平安财产保险股份有限公司云南分公司支付砚山李才荣综合医院保险金190000.00元，限本判决书发生法律效力之日起三十日内履行完毕；二、驳回砚山李才荣综合医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800.00元，减半收取2900.00元，由中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。审判员 胡存焕二〇一七年六月五日书记员 刘 娜 微信公众号“”