（2017）甘12民终242号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-07-03
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司陇南市分公司与杜某保险合同纠纷二审民事判决书
法院
甘肃省陇南市中级人民法院
所属地区
甘肃省陇南市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司陇南市分公司,杜某
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
甘肃省陇南市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘12民终242号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司陇南市分公司，住所地：陇南市武都区城关盘旋路。主要负责人：刘某，该公司总经理。委托诉讼代理人：苏某，甘肃阶州律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜某，男，1963年12月12日出生，汉族，高中文化程度，农民，住陇南市武都区三仓乡闹院村杨家河社***号。上诉人中国人民财产保险股份有限公司陇南市分公司（以下简称人保财险陇南公司）因与被上诉人杜某保险合同纠纷一案，不服陇南市武都区人民法院（2016）甘1202民初982号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险陇南公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回杜某的诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由杜某承担。事实和理由：一、原审认定事实错误。1.根据《保险法》第二十一条的规定和《保险合同》第十二条的约定，杜某应在事故发生之日起5日内通知保险人。但因杜某未按合同约定履行告知义务，在事故发生近4个月后才到保险公司履行自己的告知义务，致使人保财险陇南公司无法搜集证据、核定损失，故不能正常理赔是因杜某自己的原因造成，人保财险陇南公司不应就杜某的错误而承担责任。2.根据中国保险行业协会联合中国法医学会发布的《人身保险伤残评定等级》以及中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求，意外险相关产品于2014年1月1日起全面采用新伤残标准即人身保险伤残评定标准。杜某提交的鉴定报告是依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》作出，因鉴定依据错误，故鉴定报告不能作为证据使用。另外，杜某属无业人员，其受伤也不属于工伤事故，基于此，也不应适用工伤评定办法。二、原审适用法律错误。根据我国《合同法》第六十条的规定，杜某应按照合同约定全面履行自己的义务，现其不履行应该履行的告知义务，该责任应由其承担，而不能强加给保险公司。杜某辩称，一、人保财险陇南公司在向杜某出售意外险产品时，只有收费发票和保险单，并无保险合同。且在该保险单上没有明确约定被保险人出险后必须遵照和适用什么标准作出伤残鉴定，所以该鉴定属于可选择性的，同时法律没有明确规定凡是人身意外伤害必须适用意外伤害标准作出鉴定，同样也未规定驾驶员意外伤害不能适用工伤伤残鉴定标准。二、杜某受伤后5日还在医院住院治疗，没有能力到保险公司报案。之后杜某找保险公司理赔时，工作人员答复拿上鉴定书和相关材料，对受伤人员必须在5日内报案只字未提。综上，请求二审维持原判，本案一、二审诉讼费均由保险公司承担。杜某向一审法院起诉请求：1.判令人保财险陇南公司一次性赔偿杜某26213.6元；2.本案诉讼费用由人保财险陇南公司承担。一审法院认定事实：杜某系车辆驾驶员，2016年1月7日，杜某去人保财险陇南公司缴纳车险时，人保财险陇南公司工作人员向杜某推销驾驶员人身意外伤害保险，杜某觉得有理遂购买一份机动车驾驶人员意外伤害保险，缴纳了保险费400元，人保财险陇南公司签发的保险单载明，按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条例》,保障项目：意外身故、伤残给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间自2016年1月8日零时起至2017年1月7日二十四时止。2016年1月8日，杜某再次购买该保险一份，缴纳保险金600元，签发的保险单载明，按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条例》,保障项目：意外身故、伤残给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额150000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间自2016年1月9日零时起至2017年1月8日二十四时止。2016年1月9日10时许，杜某在自家做锅盔馍调碱时不慎将碱水溅进右眼，致眼球烧伤。当日10时44分杜某入住武都区第一人民医院眼科治疗，经诊断：1.角膜碱烧伤0D。2.角膜斑翳0D。3.球结膜下出血0D。住院治疗7天，于2016年1月15日10时出院，花医疗费1517.69元，出院后杜某即向人保财险陇南公司报案，同年4月20日，杜某委托甘肃金麟司法医学鉴定所对其伤残等级进行了司法鉴定，该所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》，于2016年5月3日作出甘金司法［2016］伤鉴字第033号司法鉴定意见书，评定被鉴定人杜某因烧伤致右眼矫正视力0.1,左眼矫正视力0.8，构成X十级伤残。因就保险金理赔多次协商无果，杜某遂诉至法院。一审法院认为，杜某与人保财险陇南公司签订的机动车驾驶人员意外伤害保险合法、有效，双方应按照保险单约定履行相应的义务。杜某支付了保险费用，人保财险陇南公司应支付杜某在保险期限内因意外伤害遭受的医疗保险金及残疾保险金，依据双方签订的保险单约定的标准计算，人保财险陇南公司应支付杜某的医疗保险金为实际住院医疗费用1517.69元，扣除100元免赔额，按80%的比例给付，即（1517.69元－100元）×80%=1134.15元。杜某的伤残为十级，按照人身保险残疾程度与保险金给付比例确定的标准，十级伤残的给付比例为10%，杜某购买两份保险，保险金额共计为25万元，人保财险陇南公司应给付杜某残疾保险金数额应为保险金额25万元乘以给付比例10%即25000元。判决：中国人民财产保险股份有限公司陇南市分公司于本判决生效之日起十五日内一次性支付杜某医疗保险金1134.15元，残疾赔偿金25000元，共计26134.15元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,本案二审争议焦点有二，一是人保财险陇南公司是否有权因杜某履行告知义务延迟而拒赔；二是对杜某提交的关于其伤残等级的鉴定意见应否采信。根据我国《保险法》第二十一条的规定，投保人在保险事故发生后应当及时通知保险人，如因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案保险事故发生后，就杜某向保险公司报案的时间，双方陈述不一，但均无证据证实自己的陈述；人保财险陇南公司主张因杜某报案不及时致其不能查清杜某损伤情况，并提交其向相关医院出具的便笺，据便笺内容其是为了调查杜某的住院病历，而该病历在一审时杜某已提交，且经庭审质证人保财险陇南公司对病历的真实性无异议，故本案不存在对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，人保财险陇南公司主张杜某未及时履行告知义务而拒赔于法无据，不应支持。杜某因意外事故致身体损伤，其自行委托甘肃金麟司法医院鉴定所对其伤残等级予以评定。经审查该鉴定机构有省司法厅颁发的司法鉴定许可证，鉴定人也具有司法鉴定人职业证，鉴定程序无不当，且人保财险陇南公司对鉴定机构的鉴定资质、鉴定程序也未提出异议，只是对鉴定依据的标准提出异议，认为应当采用人身保险伤残评定标准而不应采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》。因《人体损伤致残程度分级》实施之前，就人体损伤致残程度鉴定标准，劳动人事、卫生、交通、保险等部门依据各自职能制定了不同的标准，而本案保险事故发生时《人体损伤致残程度分级》尚未实施，且涉诉保险合同约定的保险事故系意外事故，意外事故致残应适用何种鉴定标准法律无明确规定，故人保财险陇南公司主张应采用人身保险伤残评定标准缺乏依据，不应予支持，对杜某提交的鉴定意见应予采信即应认定杜某因意外事故致十级伤残的事实。综上所述，人保财险陇南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费460元，由人保财险陇南公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 寇彩霞审 判 员 王 勇代理审判员 李秀梅二〇一七年六月五日书 记 员 安 棋 来自：