（2017）沪02民终2330号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-09-19
案件名称
陆永吉与上海中医药大学附属曙光医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
上海市第二中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陆永吉,上海中医药大学附属曙光医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪02民终2330号上诉人(原审原告)：陆永吉，男，1978年7月30日出生，汉族，户籍地上海市，现住上海市。被上诉人(原审被告)：上海中医药大学附属曙光医院，住所地上海市。法定代表人：周华，院长。委托诉讼代理人：黄惠民，上海君康律师事务所律师。上诉人陆永吉因与被上诉人上海中医药大学附属曙光医院(以下简称“曙光医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101民初7049号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人陆永吉、被上诉人曙光医院的委托诉讼代理人黄惠民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陆永吉上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人原审中的全部诉讼请求。事实和理由：曙光医院对患者存在长期不书写门诊病史的情况，原审法院依据《侵权责任法》第五十四条的规定作出判决是不恰当的，应当依据第五十五条、第五十八条等的规定，以曙光医院缺失病历、未告知转诊为由判令其承担全部赔偿责任；原审判决酌定的精神损害抚慰金、交通费均过低，另外，由于曙光医院长期不记录门诊病历造成患者质疑，故本案诉讼费应当由曙光医院承担。曙光医院答辩称：关于病历记录缺失的问题，被上诉人在原审中也认可系医院过错，但是缺失的系患者肺癌随访过程，与患者死亡原因无关。请求二审法院驳回上诉，维持原判。陆永吉向一审法院起诉请求：要求曙光医院赔偿死亡赔偿金人民币(以下币种均为人民币)643,008元、丧葬费28,152元(4,692元×6个月)、精神损害抚慰金5万元、交通费1,000元、鉴定费7,000元。一审法院认定事实如下：患者陆毓平(1948年11月12日出生)，2010年7月2日因诊断“左上肺支气管肺癌”入住曙光医院。7月7日在全麻下行左上肺癌根治术，术后病理诊断：鳞状细胞癌，中-低分化，伴坏死。7月14日出院，出院诊断：左上肺上叶鳞癌(T2N2M0，Ⅲa期)。患者术后多次在曙光医院行化疗和中药联合治疗。2011年6月起患者出现胸闷胸痛伴气促，多次在多家医院就诊。2012年10月17日、12月18日患者在外院心电图提示：窦性心律、心肌供血不足(高侧壁)。2013年3月7日患者在曙光医院行肺功能检查残气与弥散功能提示：限制型肺通气功能中度减退；残气及残总比中度增加，弥散功能中度减退。气道阻力提示：呼吸总阻抗/总气道阻力/中心气道阻力正常，周边弹性阻力增加。2013年7月4日患者在曙光医院行胸部CT检查提示：左肺术后改变，两肺肺气肿，间质性肺炎改变，心包少量积液。胆囊结石，慢性胆囊炎？同日查血常规：白细胞7.95×109/L，分叶核粒细胞62.6%，血红蛋白136.6g/L。2013年9月9日患者在曙光医院复查白细胞8.87×109/L，分叶核粒细胞74.7%，淋巴细胞18.4%。2013年9月11日患者在曙光医院复诊。诊断为肺癌术后，动则气促。嘱海西丁2.0、其仙0.5、开顺90mg静脉滴注3天，口服可乐必妥等药。次日患者在曙光医院行冠状动脉CTA(CT血管造影术)+三维重建提示：左主干管壁见局限性软硬斑块形成，局部管腔狭窄约90%左右，左前降支及第一对角支近段管壁见局限性软硬斑块形成，局部管腔狭窄约50%左右，左旋支近中段管壁见长条状软硬斑块形成，局部管腔狭窄约20～30%左右，右侧冠状动脉管壁见散在的软硬斑块形成，局部管腔狭窄约20%～50%。2013年9月12日患者后因“肺Ca术后伴感染”不愿再去曙光医院，在外院要求近似药物治疗，故静脉滴注头孢替安、阿奇霉素、氨溴索等用药3天。2013年9月16日患者再次前往曙光医院门诊。诊断“肺炎、CAD(冠状动脉粥样硬化性心脏病)”，继续给予静脉滴注海西丁2.0、其仙0.5、开顺90mg，口服异乐定、康忻、世福素等药治疗。据院前急救病历记载：当晚16：00左右，患者在家中15分钟前出现剧烈胸痛，随即有排便感、排便后即神志丧失，呼之不应。16：10救护车到达时患者已无生命体征。经CPR、气管插管、电击除颤等心肺复苏，抢救无效宣告死亡，死亡原因考虑心梗可能。诉前调解过程中，根据曙光医院申请，法院委托上海市浦东新区医学会对本案双方医患纠纷进行了医疗损害鉴定，上海市浦东新区医学会于2016年1月14日作出了沪浦医损鉴[2015]007号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、对冠心病诊治：患者有XXX疾病、高血压病史，此是冠心病的高危因素。日常服用阿司匹林、硝酸酯类、速尿、阿托伐他汀等药，对冠心病起到一定的治疗作用。医方分别在2013年3月和8月建议行CTA检查，但患者在9月11日才完成此检查。2、肺部感染处理：患者术后反复气促，结合胸部影像资料考虑间质性肺炎。医方予以抗感染治疗符合临床诊疗常规。3、患者有冠心病史，医方开具康忻有用药指征。4、医方缺陷：医方对间质性肺炎联合应用头孢克肟、头孢西丁、乳糖酸阿奇霉素、盐酸左氧氟沙星，抗菌素使用方法欠规范，存在过度用药的缺陷；医方病历书写欠规范，存在一定缺陷。5、死亡原因：患者有胸闷胸痛伴气促史。2012年12月外院心电图提示：心肌供血不足。2013年9月16日患方取到9月11日行的血管造影术+三维重建检查报告提示：左主干管壁见局限性软硬斑块形成，局部管腔狭窄约90%左右，左前降支及第一对角支近段管壁见局限性软硬斑块形成，局部管腔狭窄约50%左右，左旋支近中段管壁见长条状软硬斑块形成，局部管腔狭窄约20-30%左右，右侧冠状动脉管壁见散在的软硬斑块形成，局部管腔狭窄约20-50%。结合症状、影像资料，死亡原因考虑急性心肌梗死可能。急性心肌梗死发病急骤，病情凶险，病死率高和预后差。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、曙光医院在医疗活动中存在抗菌素使用方法欠规范、病历书写欠规范的医疗过错，但与患者陆毓平死亡的人身损害结果不存在因果关系。审理中，陆永吉对该鉴定结论有异议，申请再次鉴定。上海市医学会于2016年9月14日作出了沪医损鉴[2016]162号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2010年7月患者因左上肺癌在曙光医院实施手术，术后化疗和中医药治疗。2011年6月起出现胸闷伴气促，检查提示左肺术后改变、肺气肿、间质性肺炎改变，心包少量积液。2012年起心电图提示心肌供血不足。2013年9月11日在院行冠脉CTA检查，同日因诊断“肺部感染”抗感染治疗。9月16日上午复诊，下午16时家中猝死。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者患XXX疾病，高血压病，既往有肺癌切除术史，术后经化疗和中医药联合治疗，无肿瘤复发的依据。医方对其的诊断基本正确。2、用药方面：2013年9月9日～16日患者因气促症状就诊，医方同时使用多种抗生素，存在过度使用抗生素之嫌，不符合抗生素使用基本规范，但无证据表明与患者的死亡存在因果关系。3、因果关联：2013年9月12日由医方出具的冠脉CTA检查报告，表明患者有严重的冠脉病变(左主干狭窄90%)，而9月16日随访时医方未尽到提醒义务，相关鉴别诊断不充分，不排除与患者心源性猝死的发生有一定的相关性。4、诊疗记录：纵观医方对患者的诊疗流程中有疏漏之处，诸如有关科室无规范性病历记录，甚至未予记录，因此会受到患方的质疑，同时也不符合《病历书写基本规范》和医疗常规。5、死亡原因：依据现有送鉴材料和现场询问，9月16日患者在门诊随访治疗后突发意外，考虑心源性猝死的概率为大，其死亡原因主要为自身疾病因素所致。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、曙光医院在医疗活动中存在鉴别诊断不充分的医疗过错，不排除与患者陆毓平的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者陆毓平死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：轻微责任。陆永吉对该鉴定意见有异议，申请上海市医学会书面答复。上海市医学会于2016年12月8日答复：1、患者于2010年7月明确肺癌病情，由医方胸外科主任为其手术，且术后长期接受随访，包括化疗和中药治疗。因此医方对患者的诊断明确，处理妥当。2、2011-2013年患者肺癌术后数次CT检查报告提及主动脉钙化，主动脉钙化在老年人较常见，并不能据此诊断冠心病或其它心血管疾病，通常临床上也无需对主动脉钙化进行干预治疗。3、患者因气促于2013年9月中上旬多次就诊，临床怀疑肺部感染(肺癌术后、老年人临床表现可以不典型)，给予抗生素治疗是正确的。但是，医方同时对患者使用多种抗生素不符合规范。但这些抗生素并不造成或加重心脏疾病，故与患者的死亡无因果关系。4、2013年9月1日医方的冠脉CTA检查提示：左主干狭窄90%，左前降支和右冠脉狭窄50%，说明患者存在严重的左主干和多支血管病变。而冠状动脉粥样硬化性心脏病是当前最常见猝死原因。此患者9月16日下午家中突发意外(从症状至无生命体征历时仅25分钟)，心源性猝死发生的概率最大(心肌梗死引起恶性心律失常、心脏骤停)。一审法院另查明，陆永吉系患者陆毓平之子。陆毓平的配偶崔芝兰于2005年10月报死亡，陆毓平的父母先于其去世。一审法院认为，经法院委托，上海市浦东新区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对本案双方之间的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，后者论证分析更充分，鉴定结论更符合客观事实，故采信后者。具体赔偿数额，根据鉴定结论、举证情况、相关标准及当事人意见酌情确定。据此，判决：一、曙光医院应于本判决生效之日起十日内赔偿陆永吉死亡赔偿金64,301元、丧葬费2,815元、精神损害抚慰金5,000元、交通费50元；二、曙光医院应于本判决生效之日起十日内赔偿陆永吉鉴定费7,000元。对当事人二审争议的事实，本院确认如下：原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。就本案陆永吉与曙光医院之间的医疗争议，原审法院已经委托上海市浦东新区医学会、上海市医学会进行了医疗损害鉴定，两次鉴定程序合法，后者所出具的鉴定意见及对陆永吉所提异议的书面答复意见，分析更为客观、说理更为充分，原审法院对上海市医学会鉴定意见及书面答复意见予以采信是正确的。本案中，曙光医院存在病史记录不规范、遗漏记录的问题已得到两次医疗损害鉴定意见的确认，但两次医疗损害鉴定意见均显示上述病史瑕疵问题与本案患者的死亡并无因果联系，故上诉人陆永吉要求按照《侵权责任法》第五十八条的规定判令曙光医院承担全部赔偿责任的上诉理由，不能成立，本院不予采信。关于上诉人陆永吉所提及的过度使用抗生素问题，上海市医学会的鉴定意见虽然亦予以了确认，但也明确表明“无证据表明与患者的死亡存在因果关系”，上诉人以此要求曙光医院承担赔偿责任，理由亦不能成立，本院不予采信。至于上诉人以曙光医院在2013年9月16日在阅看CTA报告后未及时告知并安排转诊为由，要求曙光医院为其漏诊、延误治疗承担全部赔偿责任的上诉理由，本院注意到，上海市医学会鉴定意见“分析说明”第3条已明确指出曙光医院存在“未尽到提醒义务，相关鉴别诊断不充分”的问题，但该鉴定意见同时明确患者“死亡原因主要为自身疾病因素所致”，这是医学会医学专家组综合本案各项资料和双方陈述所作的专业评判，上诉人陆永吉虽有不同认识但并未提出充分证据反驳医学会鉴定意见的结论，故本院对陆永吉的此点上诉理由，难以采信。综上，上诉人陆永吉要求曙光医院承担全额赔偿责任的上诉请求，理由均不成立，本院不予支持；原审法院依据已经查明的事实和在案证据，判令曙光医院在轻微责任范围内承担赔偿责任，并无不当。关于原审判决主文确定的精神损害抚慰金及交通费数额，均已考虑赔偿责任比例，故相关金额符合法律规定及本地司法实践，本院予以确认。综上，原审法院所作判决，事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币10,300元，由上诉人陆永吉负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵俊代理审判员 熊燕代理审判员 李乾二〇一七年六月五日书 记 员 夏歆附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 来源：