（2017）鲁16行终14号
裁判日期: 2017-06-05
公开日期: 2017-06-16
案件名称
范兴民、博兴县医疗保险管理中心金融行政管理(金融)二审行政判决书
法院
山东省滨州市中级人民法院
所属地区
山东省滨州市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
范兴民,博兴县医疗保险管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
山东省滨州市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）鲁16行终14号上诉人（原审原告）范兴民，男，1953年11月30日出生，汉族，住博兴县。委托代理人颜秉涛、王亚男，山东民颂律师事务所律师。被上诉人（原审被告）博兴县医疗保险管理中心。住所地：博兴县新城二路博兴县人力资源和社会保障局。法定代表人曹立信，主任。委托代理人宋树宗，博兴县医疗保险管理中心工作人员。委托代理人孙卫东，山东畅达律师事务所律师。上诉人范兴民因与被上诉人博兴县医疗保险管理中心（以下简称博兴医保中心）社保行政给付一案，不服博兴县人民法院（2016）鲁1625行初7号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人范兴民的委托代理人颜秉涛、王亚男，被上诉人博兴医保中心的法定代表人曹立信及委托代理人宋树宗、孙卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定以下事实，原告范兴民于2015年11月6日在滨州市人民医院住院，做了单侧腹股沟斜疝手术后于2015年11月14日出院。住院期间共花费医疗费用14943.91元。原告在出院当天经博兴医保中心统筹报销医疗费1500元。统筹费用结算单上载明：甲类药品及普通诊疗费用共计4013.68元；乙类药品及特殊诊疗费共计9417.99元，其中部分统筹6671.36元，部分自负2746.36元；自费药品自费诊疗等1512.24元。另查明，《滨州市居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称暂行办法）于2014年9月29日经滨州市政府第34次常务会通过，规定参保人员按一档标准缴费的，政策范围内医疗费用报销比例为二级医院75%、三级医院55%；按照二档标准缴费的，报销比例相应降低10%。2015年2月，博兴县人力资源和社会保障局、博兴县财政局制定博人社字[2015]5号《博兴县2015年度居民基本医疗保险实施细则》（以下简称5号实施细则），并附《博兴县居民基本医疗保险限额收费、定额补偿标准》，其中腹股沟斜疝（××）手术（单侧）于三级定点医院的定额补偿标准为1500元。博兴县域内的参保人员均系按照二档标准缴费。原审法院认为，本案争议的焦点是，5号实施细则是否合法有效；被告对范兴民就医的医疗费审核、结算、支付的医疗保险待遇行政给付行为是否合法。关于5号实施细则的合法性问题。原告认为，该实施细则与暂行办法相抵触，减损了参保人员权益，当然无效，不能作为计算医疗保险费用的依据。被告对5号实施细则及“腹股沟斜疝（××）手术（单侧）三级定点医院定额补偿标准为1500元”的合法性进行了说明，并提交了暂行办法、人社部发[2012]70号《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》、鲁价格二发[2015]37号《关于进一步推进××种收费改革的意见》，证实5号实施细则确定的限额收费、定额补偿标准符合法律规定和上级政策要求，合法有效。《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”根据该规定和被告提交的上述规范性文件，博兴县人力资源和社会保障局具有法律赋予的对博兴县基本医疗保险进行管理的职能，并依据有关法律及规范性文件的特别授权，拟定博兴县基本医疗保险实施等方面的规范性文件。目前，我国医疗保险主要以市、县级统筹为主，考虑到地域经济差异，国家未对医疗保险待遇进行统一规定，而是通过授权各统筹地区按照以收定支，收支平衡原则自行确定。人社部发[2012]70号《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》第三部分第（九）项规定，“推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、××种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”鲁价格二发[2015]37号《关于进一步推进××种收费改革的意见》将单侧腹股沟疝列为山东省县级医疗机构××种收费首批病种。暂行办法第三十九条规定，“……各县（区）经办机构负责辖区内居民基本医疗保险基础数据录入和基本医疗保险费收缴等经办服务工作，承担辖区内城乡居民就医医疗的费用审核、待遇支付和监督管理等工作。”第三十条规定，“居民基本医疗保险基金预算管理和费用结算相结合，实行付费总额控制。进一步深化医保付费方式改革，在总额控制的基础上，××种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式”。综上，5号实施细则对腹股沟斜疝（××）手术（单侧）三级定点医院定额补偿标准确定为1500元，属于被告根据统筹地区财政及经济状况适时制定的，符合法律授权的范畴，并未违反法律及人力资源社会保障部、省、市级政府规范文件的规定，据此，5号实施细则合法有效，能够作为被告博兴医保中心对原告范兴民住院治疗费进行报销的有效依据。因此，被告对范兴民就医的医疗费审核、结算、支付的医疗保险待遇行政给付行为合法。原告以其住院花费14943.9元，并按三级医院报销比例55%要求被告报销费用8219.15元没有事实和法律依据，不予支持。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，原审判决：驳回原告范兴民的诉讼请求。案件受理费50元，由原告范兴民负担。原审原告范兴民不服一审判决上诉称，1.暂行办法是计算上诉人保险待遇的唯一合法依据。上诉人作为具有本市户籍的居民，在滨州市人民医院住院治疗花费为14943.9元，被上诉人应当根据暂行办法确定的55%的报销比例，对上诉人报销8219.15元，被上诉人仅支付1500元明显违法。2.5号实施细则属于无效文件，不能作为计算医疗保险费用的依据。5号实施细则作为规范性文件，未经统一登记、统一编制登记号、统一公布，违反了《全面推进依法行政实施纲要》、《法治政府建设实施纲要》、《山东省行政程序规定》等相关规定，并且与暂行办法相抵触，当然无效。3.××种与上诉人的医疗费用报销标准无关。上诉人并未在执行××种收费的县级医院就诊，而是在滨州市人民医院就诊。被上诉人应执行暂行办法规定的55%的报销标准。4.一审判决采信证据错误。被上诉人在庭前提交的证据中并无证据5鲁价格二发[2015]37号《关于进一步推进××种收费改革的意见》和证据6证人证言，上述两份证据系被上诉人在一审开庭时临时追加，且与本案无关联，不能作为被诉行政行为的证据。一审判决查明“博兴县域内的参保人员均系按照二档标准缴费”，对此，被上诉人未提交任何证据证实。5.5号实施细则确定的政策与外地通行做法不符，损害了参保人权益，不具有合理性。××种收费、定额结算，定额超出部分应由医疗机构负担。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判被上诉人继续支付医疗保险费用6719.15元；一、二审诉讼费用及有关费用由被上诉人负担。被上诉人博兴医保中心答辩称，1.5号实施细则系由博兴县人力资源和社会保障局、博兴县财政局依照相关文件精神，结合本县实际情况共同制定的，符合《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、人社部发[2012]70号《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》第三部分第（九）项、暂行办法第三十条、第三十九条的相关规定。暂行办法于2014年10月20日公布，自2015年1月1日起实施，有效期至2016年12月31日。该实施期间实际为过渡期间，即由县级统筹逐步过渡至市级统筹。2015年期间仍为县级统筹，尚未达到市级统筹。2.《山东省行政程序规定》第五十三条规定，规范性文件有效期为3年至5年；标注“暂行”、“试行”的规范性文件，有效期为1年至2年。5号实施细则是关于2015年度博兴县居民医疗保险的处理办法，只是针对2015年度，实际实施期间为2015年2月10日至2015年12月31日，不足1年，不属于《山东省行政程序规定》中的规范性文件，不受该规定制约，无需进行登记。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。当事人在一审中提交的证据随卷移送至本院，二审均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人对上诉人范兴民因单侧腹股沟斜疝手术在滨州市人民医院住院治疗，共发生医疗费用14943.91元的事实均无异议，争议焦点为被上诉人博兴医保中心根据5号实施细则的相关规定，核定上诉人上述医疗费用的报销数额为1500元的行政给付行为适用法律是否正确。上诉人作为博兴县居民基本医疗保险的参保人员，在因就医发生相关医疗费用时，享有根据本地有关规定获得相应医疗保险待遇的权利。5号实施细则系由博兴县人力资源和社会保障局、博兴县财政局根据有关文件精神，结合本县实际制定，适用范围为统筹地区博兴县居民基本医疗保险参保人员。该细则将腹股沟斜疝（××）手术（单侧）确定为××种，对因该疾病发生的医疗费用实行医疗保险基金定额支付，其中，三级定点医院定额补偿标准为1500元。暂行办法作为滨州市行政区域内居民基本医疗保险的规范性文件，虽未明确将上诉人上述疾病确定为××种，但也并未对各县区有关部门作出相应规定进行限制。人社部发[2012]70号《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》第三部分第（九）项规定，要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、××种等付费方式改革。鲁价格二发[2015]37号《关于进一步推进××种收费改革的意见》亦将单侧腹股沟疝列为山东省县级医疗机构××种收费首批病种之一。据此，5号实施细则中的上述规定与上位法并不冲突，亦未违反上位法的禁止性规定，被上诉人据此核定上诉人涉案医疗费用报销数额适用法律正确。上诉人主张5号实施细则属无效文件，其就医的滨州市人民医院非县级医院，××种收费，被上诉人应依据暂行办法规定的55%的报销比例确定报销数额无事实和法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张的一审判决采信证据错误的问题。上诉人主张被上诉人的证据5鲁价格二发[2015]37号《关于进一步推进××种收费改革的意见》和证据6证人证言系当庭临时提交，对此上诉人并未提供有效证据予以证实，且对证据6，一审法院仅作为参考使用，并未采信为有效证据，上诉人的上述主张不能成立，依法不予支持。需要指出的是，上诉人提起本案一审诉讼及开庭审理时并未请求对5号实施细则的合法性进行一并审查，一审法院将5号实施细则是否合法有效作为争议焦点应属不当，本院予以指出。但一审法院判决结果正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人范兴民负担。本判决为终审判决。审判长 杜洪东审判员 牛淑华审判员 庞 辉二〇一七年六月五日书记员 戚菲菲 关注微信公众号“”