（2017）豫9001民初384号
裁判日期: 2017-06-30
公开日期: 2017-10-10
案件名称
刘利军、王安等与中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
济源市人民法院
所属地区
济源市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘利军,王安,中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2017）豫9001民初384号原告刘利军，女，1991年11月21日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。原告王安，男，1993年10月14日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托代理人刘利军，系原告王安妻子。二原告委托代理人李艳平，济源市玉泉街道法律服务所法律工作者。被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司，住所：济源市济水大道中段南侧盈佳商住楼。代表人马瑞华，该公司经理。委托代理人姜淑凤，该公司工作人员。原告刘利军、王安与被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安人寿保险济源支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月13日立案受理，后依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票等诉讼文书。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘利军及二原告的委托代理人李艳平、被告的委托代理人姜淑凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告诉称：2016年1月21日，原告刘利军作为投保人以其儿子王凯乐为被保险人在被告处购买了主险为平安智能星终身寿险（万能型），即智能星（842）以及附加长险为智能星重疾（843）、附加一年期短险为无忧医疗B（530），基本保险金额分别为：100000元、80000元、10000元，受益人为王凯乐。2016年11月15日，被保险人王凯乐因持续性黄疸，面色苍黄半月，精神差伴发烧3天，到郑州大学第一附属医院就诊，经诊断，王凯乐患：1、××变；2、肝硬化；3、腹腔积液；4、中度贫血；5、败血症？6、脑血管畸形？败血症和脑血管畸形尚待入院检查后确诊。王凯乐随即入住该院小儿内科进行治疗。因肝硬化是慢性严重肝病，导致王凯乐慢性肝功能严重衰竭，××危通知书，虽经院方极力救治，仍回天无术，无奈于2016年11月19日出院，后不幸去世。后二原告向被告主张给付智能星重疾（843）附加长险80000元的保险金，被告以××不符合保险合同所约定赔付的重大××为由拒赔。现请求判令被告履行保险合同义务给付二原告保险金80000元。被告辩称：1、××除了“中度贫血”确诊外，××后均打“？”，××未确诊，××，故原告主张重大××保险金无依据；2、原、被告双方的××保险》合同条款中重大××的定义，由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定，××定义的合同条款经保险监管机关中国保监会审核备案，条款公平合法有效。综上，应驳回原告的诉讼请求。原告提供的证据：1、新安县五头镇河北村村民委员会出具的证明2份及户口注销登记卡1份，分别系二原告和王凯乐的身份关系证明及王凯乐的死亡证明；2、被告出具的保险合同号码为P320000012870371保险合同、保险单及保险费发票各1份；以上证据证明原告刘利军与被告之间存在人身保险合同关系，王凯乐身故后二原告是本案的适格主体。3、郑州大学第一附属医院出具的病历、出院证明、诊断证明各1份；4、原告刘利军与被告业务员田小兰的微信内容（2016年11月14日-11月22日）；5、被告给原告刘利军出具的不予给付保险金的通知1份；以上证据证明被保险人王凯乐被检查出身患合同约定的重病后，原告刘利军向保险人提出请求保险人履行平安附加智能星提前给付重大××保险合同条款约定的给付被保险人8万元保险金的义务，遭保险人拒付的事实，证明保险人存在违约行为。被告质证后，认为：对证据1、2、3、5的真实性无异议，××未确诊，××的约定；对证据4认为微信通话对象不确定，证明对象有异议。被告提供的证据：1、王凯乐在郑州大学第一附属医院的病历1份，××未确诊；2、××保险合同》条款，证明条款首页明确了“我们保什么、××共有45种，名称如下：具体释义见6重大××释义”；3、××定义使用规范》，××定义由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定；4、××保险》保险条款向中国保监会备案表，证明条款经保险监管机关中国保监会审核备案，条款公平合法有效；5、《投保提示书》，证明提示书第三项及尾部的内容均经投保人刘利军签字确认，说明投保人在投保时已了解所购买险种的保险责任；6、《电子投保申请确认书》，确认书中第1条的内容以及投保人刘利军签署“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”证明投保人在投保时已了解所购买险种的保险责任。原告质证后，对证据1、2、5、6的真实性无异议，对证据3、4表示不清楚，但认为病历恰能证明被保险人已经院方确诊患有合同约定的慢性肝功能衰竭失代偿期所具备的全部条件，在签《电子投保申请确认书》，业务员仅是让投保人在其上写下上述文字，对合同条款并未让投保人认真阅读。经庭审举证、质证，本院认为：原告的证据1、2、3、5，被告对真实性无异议，本院予以采信；原告的证据4，被告有异议，且该证据的内容仅是反映原告方与被告方业务员关于保险进展情况及被保险人病情的一些情况交流，与本案无必要的关联性，本院不予认定。被告的证据1、2、5、6，原告对真实性无异议，本院予以采信，被告的证据3、4，原告虽表示不清楚，但未能举证反驳，本院予以认定。根据原、被告诉辩意见及有效证据，本院确认案件事实如下：2016年1月21日，原告刘利军作为投保人以其儿子王凯乐为被保险人在被告处购买了主险为平安智能星终身寿险（万能型），即智能星（842）以及附加长险为智能星重疾（843）、附加一年期短险为无忧医疗B（530），基本保险金额分别为：100000元、80000元、10000元，受益人为王凯乐。2016年11月15日，被保险人王凯乐以“面色苍黄半月，精神差伴发烧3天”为代主诉，到郑州大学第一附属医院就诊检查，其中，腹部彩超：××变：考虑肝硬化，肝内多发实性占位，脾大，腹腔积液；头颅MRI：左侧半卵圆区至侧脑室旁较粗大血管，不能除外血管畸形。当日，王凯乐在郑州大学第一附属医院入院治疗，初步诊断为：1、××变；2、肝硬化；3、腹腔积液；4、中度贫血；5、败血症？6、脑血管畸形？次日，院方为王凯乐行骨髓穿刺术。治疗过程中，××因未明确，后王凯乐于2016年11月19日出院，出院诊断为：1、××变待查：肿瘤？2、中度贫血；3、败血症？4、脑血管畸形？出院医嘱：1、建议院外继续诊治。2、不适随诊。后王凯乐于2016年12月14日死亡。二原告随后向被告主张给付智能星重疾（843）附加长险80000元的保险金，被告以××不符合保险合同所约定的重疾标准为由拒赔，双方酿成诉讼。本院认为：原告刘利军作为投保人在被告处为以儿子王凯乐为被保险人购买的主险为平安智能星终身寿险（万能型），即智能星（842）以及附加长险为智能星重疾（843），双方之间已形成保险合同关系，该合同合法有效，合同双方均应按照合同约定履行各自的义务。王凯乐在投保后因病死亡，被告认为××不符合保险合同所约定的重疾标准为由拒赔，但根据原告的证据能够证明××较为严重，患者以“面色苍黄半月，精神差伴发烧3天”为主诉入院，入院检查存在腹腔积液等问题，××因进行确诊，××，血液及脑血管均存在问题，且被告也未能举证证明其就理赔免责、限责条款向投保人或被保险人进行了详细、单一的解释和告知，尽到了相应的提醒义务，故本院认为被告的抗辩理由不能成立。综上，原告要求被告理赔80000元，理由正当，应予支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后二十日内支付原告刘利军、王安80000元。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1900元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审 判 长 王翔宇人民陪审员 李文昌人民陪审员 刘姗姗二〇一七年六月三十日书 记 员 李志鹏 来源：百度“”