（2017）鲁0705民初988号
裁判日期: 2017-06-30
公开日期: 2017-11-13
案件名称
曾现军与中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
潍坊市奎文区人民法院
所属地区
潍坊市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曾现军,中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
全文
山东省潍坊市奎文区人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁0705民初988号原告：曾现军。委托代理人：李作军，山东茂永律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司。负责人：宁延庆，总经理。委托代理人：马庆法，山东万信律师事务所律师。原告曾现军与被告中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曾现军委托代理人李作军、被告中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司委托代理人马庆法到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曾现军诉称，2015年8月31日原告所在的工作单位山东正瀚环保设备有限公司为原告在内的17人在被告处投保了个人短期健康保险和意外伤害保险，保单号为25071900190556950，保险期间为2015年9月5日至2016年8月31日，残疾保险金为每人200000元。同年11月23日，原告从厂里骑车回家路上摔倒，导致肋骨骨折，花费医疗费用4794.3元，且原告构成十级伤残。原告向被告理赔未果。请求判令被告给付原告保险金24974.3元（伤残赔偿金20000元，医疗费用4794.3元，住院伙食补助180元）并承担诉讼费用。被告中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司辩称，保险合同关系属实，原告应提供证据证明保险事故的发生；另外，原告从事的职业不属于本险种承保的职业种类，因此即便发生事故也不在赔付范围内。经审理查明，2015年8月31日，山东正瀚环保设备有限公司为原告在内的17人在被告处投保了平安团体意外伤害保险（保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额每人200000元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保险责任为意外住院和门急诊，保险金额每人50000元）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴，保险金额每人10800元），保单号为11125071900190556950，保险期间为2015年9月5日起12个月。同年11月23日，原告不慎摔倒导致外伤，次日入山东潍坊滨海经济开发区人民医院住院治疗，同年11月30日出院。原告共花费医疗费用4794.3元。原告伤情经潍坊渤海司法鉴定所鉴定构成十级伤残，被告认可原告构成伤残十级。另，被告提供平安附加意外伤害团体医疗保险条款一份，该条款第三条载明，在保险期间内被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款释义的医院进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过100元的部分，按80%比例给付医疗保险金，该条款第五条载明伙食费，保险人不承担给付保险金责任。被告以此证明原告主张的医疗费用应按超过100元的部分的80%计算，原告主张的伙食补助不应支持。原告对该证据质证称，原告没有收到过保险条款，但是同意医疗费用按超过100元部分的80%计算，住院伙食补助原告自愿放弃。又，被告主张原告从事的职业不属于本险种承保的职业种类，但是未提供相关证据予以证明。上述事实有保险单、病历、医疗费用单据、法医临床司法鉴定意见书、平安附加意外伤害团体医疗保险条款及原被告当庭陈述在案为证。本院认为，山东正瀚环保设备有限公司与被告签订的保险合同合同法有效。原告作为被保险人之一有权向被告主张权利。被告抗辩称原告从事的职业不属于本险种承保的职业种类，但未提供证据予以证明，故其该抗辩理由证据不足，不能成立。原告伤情构成十级伤残，故原告主张伤残赔偿金20000元（200000元*10%），合法有据，本院依法予以支持。对于原告主张的医疗保险金问题，被告提供了保险条款，虽原告称未收到条款，但同意医疗费用按超过100元部分的80%计算，故被告应给付的医疗保险金为（4794.3元-100元）*80%，即3755.44元。原告自愿放弃住院伙食补助，系对其权利的合法处分，本院依法予以准许。综上，被告应给付原告的保险赔偿金数额为23755.44元（20000元+3755.44元）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司给付原告曾现军保险赔偿金23755.44元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告曾现军其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费423元，由原告负担23元，被告负担400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 长 李 霞人民陪审员 夏春霞人民陪审员 张轲友二〇一七年六月三十日书 记 员 赵 娇 来源：百度“”