（2017）京7101民初457号
裁判日期: 2017-06-30
公开日期: 2017-12-01
案件名称
北京金台路大鸭梨餐饮有限公司与英大泰和财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
北京金台路大鸭梨餐饮有限公司,英大泰和财产保险股份有限公司北京分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第一百二十五条第一款
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书(2017)京7101民初457号原告：北京金台路大鸭梨餐饮有限公司，住所地北京市朝阳区金台里甲15号万惠商场3层。法定代表人：许华，总经理。委托诉讼代理人：尤强，男，1968年3月11日出生。被告：英大泰和财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区西单北大街111号9层918。主要负责人：唐凤平，总经理。委托诉讼代理人：林树彬，北京证金律师事务所律师。原告北京金台路大鸭梨餐饮有限公司（以下简称金台路大鸭梨公司）与被告英大泰和财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2017年4月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金台路大鸭梨公司委托诉讼代理人尤强、被告保险公司委托诉讼代理人林树彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金台路大鸭梨公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告向案外人张鹏林支付的伤残赔偿金105718元、营养费1875元、护理费4500元、住院伙食补助费275元、交通费500元，以上合计112868元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年6月20日，被告向原告出具了《英大雇主责任保险保险单》，保险单载明：原告为本次保险的被保险人；雇员死亡/伤残每人赔偿限额为12万元、医疗费用赔偿限额为2万元；每人每次事故绝对免赔额为100元；保险期间自2014年7月9日0时起至2015年7月8日24时止。2015年3月1日，北京市朝阳区人民法院作出（2015）朝民初字第40184号民事判决书，判决认定金台路大鸭梨公司雇员张鹏林在从事雇佣活动中遭受人身损害，判决金台路大鸭梨公司赔偿张鹏林伤残赔偿金105718元、营养费1875元、护理费4500元、住院伙食补助费275元、交通费500元，合计112868元。判决生效后，金台路大鸭梨公司已经履行了判决的内容，向张鹏林支付了112868元。原告认为，保险条款后附的“伤残等级赔偿限额比例表”属于免责条款，保险公司在投保时未向其进行明确说明，该比例表应为无效，伤残赔偿金应当依照国家法律规定的人身伤害赔付比例标准计算。原告作为保险合同的被保险人，被告应当赔偿原告向张鹏林支付的112686元，但经原告多次索赔，被告拒绝赔偿上述款项，请求法院判如所请。被告保险公司辩称：第一、原告在保险公司处投保雇主责任险，承保期间为2014年7月9日至2015年7月8日，承保主险死亡伤残费用每人赔偿限额12万元、医疗费用每人赔偿限额2万元，且每人每次事故绝对免赔额为100元；第二、对原告的诉讼请求，保险公司同意按照保险合同的约定承担保险责任。但原告主张的营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费不属于本险种的承保范围；原告主张的残疾赔偿金同意按照保险条款第三条第二款的约定进行理赔。根据合同约定，伤残级别的鉴定标准为职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，原告应当举证证明员工的伤残级别，对照“伤残等级赔偿限额比例表”乘以对应的比例，然后再乘以被保险人的责任比例进行赔付。综上，请求法院驳回原告不合理诉求。本院经审理认定事实如下：一、2014年6月20日，金台路大鸭梨公司作为投保人向保险公司投保英大雇主责任保险，保险公司同意承保并出具了保险合同，包括投保单、保险单及保险条款等内容。投保单记载：投保人为金台路大鸭梨公司；被保险人为金台路大鸭梨公司和北京平心大鸭梨餐饮有限责任公司（以下简称平心大鸭梨公司）；投保单的投保人签名（盖章）处有平心大鸭梨公司的盖章；业务员签名为陈菀宁。保险单记载：被保险人为金台路大鸭梨公司和平心大鸭梨公司；雇员人数共100人，死亡/伤残费用每人赔偿限额为120000元、医疗费用每人赔偿限额为20000元；每人每次事故绝对免赔额为100元；保险期间自2014年7月9日0时起至2015年7月8日24时止。《英大雇主责任保险条款》第三条对保险责任作了约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金。依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。本合同项下的伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）（以下简称工伤伤残鉴定标准）确定；（三）医疗费用；（四）误工费用。保险条款后附有”伤残等级赔偿限额比例表”，列明了一至十级伤残的赔偿比例，其中九级伤残对应赔偿比例为7%。二、2014年10月7日9时30分，原告雇员张鹏林起床上班时不慎从公司宿舍的上铺摔落，致使头部受伤。2016年3月28日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，依据京司鉴协发【2011】5号《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》（以下简称人体损伤伤残鉴定标准），评定张鹏林致残程度为九级伤残。2017年3月1日，北京市朝阳区人民法院作出（2015）朝民初字第40184号民事判决书，认定金台路大鸭梨公司对张鹏林所受损害应承担赔偿责任的比例为50%，判决：金台路大鸭梨公司赔偿张鹏林营养费1875元、护理费4500元、住院伙食补助费275元、交通费500元、伤残赔偿金105718元。金台路大鸭梨公司已向张鹏林支付。三、保险公司主张向金台路大鸭梨公司交付了保险条款，履行了保险条款的提示和说明义务。金台路大鸭梨公司主张没有见过投保单，也没有人向其解释过保险条款，但是确实收到了保险单及保险条款。四、庭审中，金台路大鸭梨公司申请保险公司业务员陈菀宁出庭作证，陈菀宁陈述：当时客户说要投保雇主责任保险，然后保险公司让我上门收保费，我就去平心大鸭梨（海淀区万柳那边）收取保费，收完费后回保险公司出的保单，过了几天将保险单连同保险条款送到了平心大鸭梨，给了平心大鸭梨的财务韩晓北。当时只是让韩晓北看了一下条款，没有念保险条款，也没有解释过保险条款。上述事实，有英大雇主责任保险保险单、保险条款、投保单、司法鉴定意见书、（2015）朝民初字第40184号民事判决书、证人证言及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，金台路大鸭梨公司与保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为：原告请求赔偿项目是否属于保险责任范围，张鹏林的致残程度是否符合合同约定的伤残保险金给付标准；保险条款中关于依据“伤残等级赔偿限额比例表”确定伤残赔偿金额的内容是否属于免责条款，该条款是否有效；保险金额的赔付标准及赔付金额如何确定。第一，原告请求赔偿项目是否属于保险责任范围，张鹏林的致残程度是否符合合同约定的伤残保险金给付标准。本案中，原告认可收到保险单及保险条款，根据《英大雇主责任保险条款》第三条，保险人的保险责任范围包括被保险人承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用和误工费用，原告请求保险公司支付的营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费，均不符合保险合同约定的保险责任，故对上述请求，本院不予支持。原告请求保险公司支付伤残赔偿金，依据上述条款，本合同项下的伤残等级对照国家发布的工伤伤残鉴定标准确定。司法鉴定意见书依据人体损伤伤残鉴定标准，认定张鹏林致残程度为九级伤残。本院经询鉴定机构，通常人体损伤伤残鉴定标准比工伤伤残鉴定标准更加严格，依据人体损伤伤残鉴定标准鉴定伤残等级为九级，对照工伤伤残鉴定标准鉴定伤残等级应为九级或九级以上伤残。遵循诉讼经济和效率原则以及本案的实际情况，本院可以认定张鹏林致残程度符合合同约定的九级伤残。第二，保险条款中关于依据“伤残等级赔偿限额比例表”确定伤残赔偿金额的内容是否属于免责条款，该比例表是否有效。本院认为，《英大雇主责任保险条款》第三条第（二）项系对保险公司在何种情况下承担伤残赔偿金及如何计算伤残赔偿金额的具体约定，“伤残等级赔偿限额比例表”将伤残等级分为一至十级，保险金给付比例分为100%至5%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款。原告认可收到保险单及保险条款，故“伤残等级赔偿限额比例表”对原告有效。第三，保险金额的赔付标准及赔付金额如何确定。根据《英大雇主责任保险条款》第三条第（二）项，伤残赔偿金额依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算。本院认为，以上条款并未明确约定伤残赔偿金的计算方式，应当根据合同解释的一般规则，按照正常理性人对条款字面含义的通常理解对伤残赔偿金的数额加以确定。因“伤残等级赔偿限额比例表”对原告有效，故张鹏林九级伤残对应比例表可确定赔偿比例为7%，按2015年度北京市城镇居民人均可支配收入52859元，自定残之日起按20年计算伤残赔偿金为：52859元×20年×7%=74002.6元，该数额未超过每人死亡赔偿限额120000元，也未超过（2015）朝民初字第40184号民事判决书判决金台路大鸭梨公司承担的伤残赔偿金105718元，扣除每人每次事故绝对免赔额100元，被告应当支付原告金台路大鸭梨公司保险金73902.6元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第一款、《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款之规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内支付原告北京金台路大鸭梨餐饮有限公司保险金七万三千九百零二元六角；二、驳回原告北京金台路大鸭梨餐饮有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一千二百七十九元，由原告北京金台路大鸭梨餐饮有限公司负担四百四十二元（已交纳），由被告英大泰和财产保险股份有限公司北京分公司负担八百三十七元（于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审 判 员 于春华二〇一七年六月三十日法官助理 刘慧超书 记 员 孔 尧 来源：