（2017）津0118民初3675��
裁判日期: 2017-06-30
公开日期: 2017-08-04
案件名称
天津翔宇钢管有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
天津市静海区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
天津翔宇钢管有限公司,中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2017）津0118民初3675号原告：天津翔宇钢管有限公司，住所天津市静海区大邱庄镇尧舜街静王路东侧500米。法定代表人：张翔宇，经理。委托诉讼代理人：刘均赞，天津兴朗律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所北京市东城区朝阳门北大街17号。负责人：郭少军，总经理。委托诉讼代理人：刘立新，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。原告天津翔宇钢管有限公司（以下简称翔宇公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）保险纠纷一案，本院于2017年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告翔宇公司的委托诉讼代理人刘均赞与被告人保北京分公司的委托诉讼代理人刘立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。翔宇公司向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令人保北京分公司赔付其保险金132068.93元；2.诉讼费用由人保北京分公司承担。事实和理由：2015年11月11日，翔宇公司向人保北京分公司投保雇主责任险。2016年1月12日，翔宇公司的雇员杨某在工作时致伤并住院治疗，翔宇公司为其垫付医疗费16228.93元。经天津市静海区人社局认定为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认停工留薪期为4个月、伤残九级。经仲裁裁决，翔宇公司支付杨某114440元。现翔宇公司就其损失向人保北京分公司理赔未果，故提起诉讼。人保北京分公司辩称，对投保情况没有异议，双方存在雇主责任保险关系，根据保险合同约定，误工费绝对免赔5天、医疗费报销比例为90%、每次事故绝对免赔100元。翔宇公司未提交交通费票据，对其主张的交通费不认可。对杨某工资为5000元不认可。本院经审理查明事实如下：2015年11月11日，翔宇公司与人保北京分公司保单号为PZBV201511020000000085的《雇主责任保险合同》，合同约定：投保人及被保险人为翔宇公司，雇员人数为50人，保险期限自2015年11月12日0时起2016年11月11日24时止。死亡、伤残赔偿限额700000元/人、每人医疗费用赔偿限额100000元/人。保险费合计80000元。双方在保险合同中特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。凡取得劳动部门出具工伤认定书的事故均属于保险赔偿责任。死亡、伤残赔偿标准及赔偿金额以《工伤保险条例》、《天津市高级人民法院关于损害赔偿数额参考标准的通知》、《天津市工伤保险若干规定》津政令50号、《天津市农民工参加工伤保险规定的通知》津劳办（2004）338号、《天津市各年度工伤赔偿标准》等有关法律规定为准。经法院判决的保险人以法院判决结果进行赔付。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗费用。保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助。保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。保险人承保被保险人支付合理、必需的交通费、住宿费，保险人按照实际产生的金额凭有效票据进行赔偿，每位雇员最高赔偿限额为人民币3000元。2016年1月12日，翔宇公司雇员杨某在工作中致伤并被送医治疗，经中国人民武装警察8630部队医院诊断为右��指压砸伤、右拇指不全离断。后杨某在中国人民武装警察8630部队医院住院治疗9天，翔宇公司为其垫付医疗费16228.93元。2016年3月1日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，杨某受到的事故伤害为工伤。同日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定，杨某停工留薪期为4个月。2016年8月2日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，杨某伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）定为伤残九级。2016年10月14日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字［2016］第0685号仲裁裁决书，查明杨某月平均工资为5000元，裁决翔宇公司给付杨某一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金19776元、一次性伤残就业补助金29664元、停工留薪期工资20000元，以上共计114440元。后翔宇公司依仲裁裁决给付杨某工伤赔偿款114440元并给付���住院伙食补助费450元、陪伴费450元及交通费500元。以上事实有翔宇公司提交的保险合同、诊断证明、住院病案、医疗费票据、住院明细、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条、证人杨某的证言为证。本院认为，翔宇公司与人保北京分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，翔宇公司依约交纳了保险费用，翔宇公司雇员杨某在保险期间内发生保险事故，故人保北京分公司应当按照合同约定承担保险责任。人保北京分公司主张误工费绝对免赔5天、医疗费用报销比例为90%、每次事故绝对免赔100元，但人保北京分公司提供的保险条款中关于误工费绝对免赔5天、医疗费用报销比例90%及免赔100元内容并未以加黑加粗方式标��，其也未提供证据证实就该免责条款的含义向投保人履行了提示和明确说明义务，关于误工费绝对免赔5天、医疗费用报销比例90%及免赔100元的条款对翔宇司不具有法律效力，故对人保北京分公司上述答辩意见，本院不予采纳。翔宇公司与人保北京分公司在合同中约定，交通费按照实际产生的金额凭有效票据进行赔偿，现翔宇公司要求人保北京分公司赔付交通费500元，但未提供任何证据予以证明，翔宇公司的该主张不符合合同约定，亦无法律依据，故对其该诉讼请求，本院不予支持。双方在保险合同中已对赔偿项目、赔偿金额、赔偿标准作出特别约定。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的津静劳人仲裁字［2016］第0685号仲裁裁决书的赔偿标准亦与双方约定的赔偿标准一致，该仲裁裁决书裁决翔宇公司给付杨某一次性伤残补助金45000元、一次性工伤医疗补助金19776元、一次性伤残就业补助金29664元、停工留薪期工资20000元，以上共计114440元，且翔宇公司已实际履行赔偿义务，按照翔宇公司与人保北京分公司的上述约定，人保北京分公司应向翔宇公司支付保险金114440元。另，翔宇公司给付杨某住院伙食补助费450元、陪伴费450元，按照合同约定，杨某住院9天，人保北京分公司应赔付翔宇公司住院伙食补助费450元、陪伴费450元。以上共计131568.93元。已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，当事人无需举证证明，但当事人有相反证据足以推翻的除外。人保北京分公司对仲裁裁决书认定杨某工资为5000元不认可，但未提供相反证据，故对其该答辩意见，本院不予采纳。综上所述，翔宇公司要求人保北京分公司赔付保险金132068.93元过高，本院支持其中的131568.93元，对超出部分，本院不予支���。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付原告天津翔宇钢管有限公司保险金人民币131568.93元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1471元，由原告天津翔宇钢管有限公司负担71元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担1400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 韩金凤二〇一七年���月三十日法官助理汪黄海书记员刘桂影