（2017）鲁1102民初3007号
裁判日期: 2017-06-28
公开日期: 2017-08-04
案件名称
曹永学与太平人寿保险有限公司日照中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
日照市东港区人民法院
所属地区
日照市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曹永学,太平人寿保险有限公司日照中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十五条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十八条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款，第三十一条第一款
全文
山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1102民初3007号原告：曹永学，男，1970年9月6日出生，汉族，住日照市。委托诉讼代理人：曹晓光，山东陆海律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司日照中心支公司。住所地：山东省日照市东港区海滨二路***号。负责人：李青，总经理。委托诉讼代理人：梁鹏，公司员工。委托诉讼代理人：刘海燕，山东中展律师事务所律师。原告曹永学与被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司保险纠纷一案，本院于2017年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹永学的委托诉讼代理人曹晓光、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人梁鹏、刘海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹永学向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告基本保险金10万元；2、被告支付迟延履行保险合同付款义务利息损失，以10万元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率，从2017年2月27日至被告付清基本保险金之日；3、被告承担全部诉讼费用。事实和理由：2016年7月25日，原告向被告投保了“通用身故、原位癌、恶性肿瘤”的保险险种，同日交付了保险费，保险单号码：002295246521008，保险合同在2016年7月25日生效。2017年2月9日，原告在上海复旦大学附属肿瘤医院首次发病，被医生确诊为胰腺癌。原告找到被告协商保险理赔事宜，被告推脱保险责任，以原告申请事由非等待期后首次发病的理由，于2017年2月27日，作出了拒绝理赔的通知决定。原告认为，原告要求理赔的情形，符合双方保险合同约定的条款内容，被告违约拒绝理赔的行为是错误的。损害了原告的合法权益，即违反了双方合同的约定，也违背了企业的诚信原则。现向法院提起诉讼，请求依法审理。被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司辩称：原告在被告处投保属实，包括投保的险种、限额、保费的缴纳情况及原告确诊疾病为××等事实无争议，但原告首次发病出现在合同约定的等待期内，根据合同约定，原告不符合请求给付保险金的条件，同时，更不存在支付相应利息的理由，因此请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对双方当事人争议的原告被复旦大学附属肿瘤医院诊断为胰体恶性肿瘤是否属于等待期发病，进而是否符合保险合同约定的保险责任范围的问题。原告提供如下证据予以证明：一、保险合同一份：双方认可一致的保险合同约定“第六条等待期：本合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期；第七条保险责任：本合同保险期限内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、恶性肿瘤保险金1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按照本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2、如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按照本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止”。合同中对发病的约定为“发病：××的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士注意，并寻求诊断、治疗或护理的病症，××或症状”。对上述条款的约定，原被告并无争议，但被告认为原告系在等待期内发病，不符合给付基本保险金的保险责任范围，原告认为原告在是在等待期后才被确诊患有保险合同约定的恶性肿瘤，符合被告给付基本保险金的保险责任范围；原告提供证据二日照市人民医院住院病历一份，证明原告没有在日照市人民医院进行癌症专项检查，日照市人民医院没有对原告是否患有胰腺癌，癌症进行确诊诊断。××例原告于2017年1月6日因腹胀伴乏力10余天入院，入院当日初步诊断为：1、肝功能异常；2、黄疸；3、十二指肠溃疡；4、××。2017年1月9日，原告要求出院到上一级医院诊治，遂办理出院手续，出院诊断为：1、胰腺肿瘤可能性大；2、肝功能异常；3、黄疸；4、十二指肠溃疡；5、××。出院医嘱建议转上一级医院诊治。被告对××例的真实性没有异议，××例记载的入院时间是2017年1月6日，通过出院记录中关于诊疗经过的记载可以看出原告进行了相应的电化学发光检验报告、生化检验报告及上腹部CT检查报告，同时记载原告肿瘤性病变可能性大，在出院诊断中也记载为胰腺肿瘤（可能性大），同时结合原告日照市人民医院的住院病历，原告在该次住院前十天已经出现腹胀不适等症状，故而向日照市人民医院寻求诊治，在进行一系列检查之后诊断为胰腺肿瘤可能性大，这已经符合合同约定的发病的症状，根据日照市人民医院出院记录记载患者是主动要求出院到上一级医院诊治，并非日照市人民医院无法确诊，且根据日照市人民医院的检查结果已经足以达到合同约定的发病标准。因此其在等待期内首次发病符合第七条第一款第二项的约定，被告按照该约定只需要按照其缴纳的保险费给付保险金。原告提供证据三、证据四复旦大学附属肿瘤医院住院病案一份和该院疾病证明书一份，证明原告的胰腺癌被专业医院的医生于2017年2月9日确诊，原告患有胰腺癌的情况符合于被告保险合同的约定内容，符合双方合同约定的180天等待期后。××例现病史记载，原告于2017年2月3日为进一步化疗入院，入院时临床诊断为“胰腺体尾癌肝转移”。2017年2月9日，原告出院，出院诊断为胰体恶性肿瘤，同日该院向原告出具疾病证明书，该证明书记载的诊疗经过为“原告因胰腺癌入我院行超声内镜穿刺……”。被告对上述证据的真实性没有异议，××理诊断报告书显示，原告确诊的时间应为2017年2月8日。另外，原告在投保时向被告缴纳保费2463元，被告主张已按合同约定将原告缴纳的保险金支付给原告，但未举证证明。另外，原告提供被告出具的保险单一份，保险单明确载明保单的承保时间为2016年7月29日，保险合同第三条约定合同的生效日由保险单载明。本院认为，本案所涉保险合同系合同双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，双方均应依约履行。本案争议的焦点是原告主张的被复旦大学附属××是否属于等待期发病及被告应当承担保险责任的范围问题。对此，双方对保险单和保险条款没有争议，保险单明确载明被告的承保时间为2016年7月29日，该日期为合同的生效日期，根据合同约定，等待期为合同生效之日起180日，故诉争保险合同约定的等待期届满日应为2017年1月24日。原告在2017年1月6日因腹胀等到日照市人民医院住院治疗，治疗三天后自动要求出院到上一级医院诊治，出院诊断为恶性肿瘤可能性大，入院、出院的时间均发生在等待期内，虽然原告于2017年2月3日到复旦大学附属肿瘤医院，诊治并确诊为胰腺体恶性肿瘤。但对原告两次住院判断原告首次发病的时间及保险责任的承担范围，应当以合同约定为准。根据双方保险合同关于发病的约定“发病：××的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士注意，并寻求诊断、治疗或护理的病症，××或症状”可以看出，发病的判断标准，并不以确诊为条件，原告在日照市人民医院住院治疗，××例记载的内容和诊疗的过程来看，完全符合合同约定发病的定义，××的前兆或异常的身体状况或已经显现足以使一般人引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。而合同约定的被告承担给付基本保险金责任的条件为等待期后发病并经确诊两个同时具备的条件，而得××，在等待期后确诊，被告应当承担给付基本保险金保险责任的结论，且根据保险合同对保险责任的约定“如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按照本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止”，也就是被保险人在等待期内首次发病，无论等待期内还是等待期后确诊的，保险人只承担退还保险费的保险责任，这是保险合同对保险责任承担方式和范围的约定。故被告应当按照保险合同的约定承担向原告退还保险费的保险责任，超出部分，本院不予支持。被告主张其已按合同约定退还原告保险费，但未举证证明，本院不予认定。同时，原告在日照市人民医院住院时，出院诊断已经明确恶性肿瘤可能性大，符合合同约定的发病条件，而其自行要求出院到上级医院诊治，却在出院后近二十余天才到复旦大学附属肿瘤医院诊治，有规避等待期之虞，××例记载的内容来看，原告系因胰腺癌行超声内镜穿刺，“此次为进一步化疗入院”，更进一步印证了原告在等待期内发病的事实，故原告主张其非系在等待期发病并确诊应由原告承担给付基本保险金责任的请求，本院不予支持。关于原告主张的利息损失基于上述分析，被告依据合同约定应当承担退还原告保费的保险责任，但被告于2017年2月27日向原告出具的拒赔通知书，而且被告亦应当履行退还保费的保险责任，但并未履行，应当承担由此给原告造成的利息损失，因双方在合同中未约定该损失的计算办法，原告要求按照中国人民银行同期贷款利率计付，于法有据，本院应予支持，但计算基数应以被告承担的责任范围数额为基数，超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十五条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十八条、第十七条、第二十三条第一款、第二款、第三十一条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内向原告支付保险金2463元。二、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内向原告支付利息损失（以保险金2463元为基数，按中国人民银行同期流动资金贷款利率计付，自2017年2月27日，算至本判决确定的履行期限内实际履行之日止）。三、驳回原告曹永学其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告负担1100元，由被告负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 郑志刚二〇一七年六月二十八日书记员 张伟琪 更多数据：搜索“”来源：