（2017）鲁06民终1715号
裁判日期: 2017-06-28
公开日期: 2017-09-14
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司、牟国乐意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司,牟国乐
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁06民终1715号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市经十路13777号。负责人：武博，经理。委托诉讼代理人：宋培凤、陈飞，山东齐鲁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牟国乐，男，1968年6月26日出生，汉族，农民，住龙口市。委托诉讼代理人：薛琨田，山东崇真律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人牟国乐意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2016）鲁0681民初2106号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判上诉人在医疗附加险保险金额2万元内承担责任；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案系保险合同纠纷，而不是侵权责任纠纷，一审法院按交通事故评残标准判令上诉人承担责任错误。二、依据《人身险残疾程度与保险金给付比例表》确定，被上诉人的受伤程度不构成等级，上诉人依约不承担责任。退一步放讲，按照上表标准，即使被上诉人的受伤程度构成伤残，也应当按照相应的比例承担保险责任，而不是按照相应级别100%承担保险责任。三、一审法院程序违法。被上诉人诉请的金额低于一审法院判决的金额，一审程序违法。四、鉴定费不应由上诉人承担。被上诉人辩称，1、上诉人在上诉状中所称的残疾赔付比例表系保险条款的组成部分，该部分减轻了保险人的责任，属于免责条款，依法上诉人应予提示并明确说明，否则该条款不生效。在订立保险合同时，保险人未对上诉人按上述法律规定进行提示和说明，因此对于被上诉人的上述伤残标准应按交通事故标准进行鉴定。2、对于上诉状中的鉴定费的问题，我方认为该费用系为查明实际损失而实际发生，应由上诉人承担。被上诉人向一审法院起诉请求：请求法院判令上诉人给付被上诉人保险理赔款54560元。上诉人一审未答辩，也未提交证据。一审法院查明的事实：被上诉人于2013年11月份在上诉人处投保个人人身意外伤害保险（2009版），保单信息中载明：附加意外伤害医疗保险（2009版）保额为20000元，附加意外伤害住院津贴保险（2009版）保额为50元，个人人身意外伤害保险保额为50000元。保险期间自2013年11月29日0时起至2014年11月28日24时止。2014年5月12日15时许，被上诉人不慎从平台上坠落受伤，被送至龙口市人民医院救治，诊断为1、脊柱压缩骨折（T11、T12、L5）2、胸锁关节脱位（左）3、皮下血肿（左小腿）。被上诉人共住院9天，花费医疗费8743.39元，后至烟台市烟台山医院住院治疗3日，花费医疗费2257.37元。经被上诉人委托，威海恒源司法鉴定所出具的恒源司鉴所【2015】临鉴字第0469号《关于牟国乐的伤残鉴定意见书》认定，依据《道路交通事故受伤人员伤残评估标准》，牟国乐的伤残等级综合评定为，八级伤残。被上诉人在向上诉人申请保险理赔过程中，上诉人已向被上诉人赔付7486.9元，住院津贴450元。一审法院认为：被上诉人作为被保险人在上诉人处投保，被上诉人支付了保险费，保险合同依法成立并生效，予以确认。被上诉人在保险期间发生保险事故受伤，医疗费有医院出具的收费票据所证实，予以采信。上诉人应支付保险金：医疗费11000.76元-7486.9元=3513.86元；住院津贴50元×12天-450元=150元；残疾赔偿金50000元（12930元×20年×30%=77580元，被上诉人主张50000元）；鉴定费1500元，合计55163.86元。被上诉人主张54560元，予以支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内给付牟国乐保险理赔款54560元。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1164元，由中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司承担。二审中，上诉人提交如下证据：证据1、个人人身意外伤害保险条款一份，用以证明被保险人发生合同约定的残疾情形，保险人才承担责任。证据2、附加意外伤害医疗保险条款一份，用以证明对于被保险人的医疗费用，应按扣除100元后的80%赔付。证据3、投保保险卡激活视频一份，用以证明在投保过程中，保险人已经对保险条款进行了提示说明，保险条款有效。经质证，被上诉人对证据1、2的真实性无异议，但认为上诉人所针对的保险条款明显减轻或免除了上诉人赔偿责任，未对被上诉人进行提示和说明，且至今被上诉人也未收到该两份保险条款。对证据3的真实性及与本案的关联性有异议。该卡系在上诉人业务员处购买，其激活过程被上诉人并不在场，而是由业务员自行激活。激活过程仅仅是弹出提示由被上诉人自行阅读，而不是由保险人进行提示和说明，这也与保险法第17条相违背，因为该提示说明应由上诉人主动提示和说明，而不是由被上诉人主动阅读。对于提示和说明的举证责任应由上诉人承担。本院二审查明的其他事实同一审查明的事实。本院认为，上诉人与被上诉人间成立人身保险合同关系，且合法有效。被上诉人于保险期间发生保险事故受伤造成的损失，上诉人应依约理赔。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，本案保险条款中的《人身险残疾程度与保险金给付比例表》列明了保险人向被保险人理赔所依据的残疾程度赔偿范围及赔付比例，缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，属于免责条款，保险人对该条款应当履行提示及明确说明义务。上诉人主张涉案保险卡网上被激活的过程就是上诉人对投保人已尽明确说明义务的过程，但上诉人未提交充分证据证明将保险条款交付给了被上诉人或涉案保险卡系被上诉人自己激活，上诉人也未提交其他证据证明其对相关条款向投保人进行了提示及明确说明义务，故上诉人主张按上述比例表对被上诉人的伤残等级进行鉴定，无事实及法律依据，理由不成立。一审法院依据被上诉人委托威海恒源司法鉴定所作出的伤残等级认定被上诉人的残疾赔偿金，并无不当。一审判决支持被上诉人的诉请54560元，并未超出被上诉人的诉讼请求，上诉人主张一审程序违法没有法律依据。鉴定费是被上诉人为确定其伤残程度以便确定赔偿金额所支付的必要的合理的费用，一审判令由上诉人负担，符合法律规定。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1164元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨少华审判员 孙 威审判员 王汝娟二〇一七年六月二十八日书记员 孙小倩 来自