（2017）豫1002民初2486号
裁判日期: 2017-06-28
公开日期: 2017-12-04
案件名称
陈鑫垒与平安养老保险股份有限公司河南分公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
许昌市魏都区人民法院
所属地区
许昌市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈鑫垒,平安养老保险股份有限公司河南分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1002民初2486号原告：陈鑫垒，男，汉族，1989年6月11日生，住河南省许昌市魏都区。委托代理人：姚要春，河南天苑律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市郑东新区金水东路**号*号楼。负责人：程延龙。委托代理人：刘现春，男，1983年5月4日生，汉族，住河南省郑州市金水区。系该公司员工。原告陈鑫垒因与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，于2017年3月29日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，依法适用简易程序，实行独任审判，于2017年5月11日公开开庭进行了审理。原告陈鑫垒的委托代理人姚要春，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司的委托代理人刘现春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈鑫垒诉称：原告自2015年6月9日起在许昌魏武守押有限公司上班，任司机职务。许昌魏武守押有限公司在被告处为原告投有“平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障险”，保险期间为2015年7月16日至2016年7月16日。2015年11月27日，原告驾驶押运车行驶途中，与豫Ｋ×××××小轿车发生碰撞，造成原告腰1双侧横突骨折。原告的伤害发生在保险期间并属于被告承保范围，被告应当向原告及时进行理赔，但就赔偿事项原、被告双方未达成一致意见。原告为了维护自己的合法权益，现提起诉讼，要求判令：1、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司支付原告陈鑫垒医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费、营养费、住院伙食补助费85662.74元；2、诉讼费由被告承担。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司答辩称：原告陈鑫垒未向被告申请理赔，直接向法院提起诉讼；原告陈鑫垒发生的事故不属于承保范围；原告要求的赔偿金应该以保险合同约定来计算；原告的伤残鉴定意见书是单方委托，且鉴定标准不是合同中约定的标准。原告陈鑫垒为证明自己的主张，向本院提供的证据有：河南省许昌市人力资源和社会保障局工伤认定决定书一份。证明原告发生交通事故及受伤的事实；保险单一份。证明原告投保的事实；医疗费发票两份，病历诊断书一份。证明原告住院28天及产生的医疗费用；原告的户口本一份。证明被告应当按照城镇标准赔偿原告相应的损失；司法鉴定书一份、劳动能力鉴定结论一份，检查费发票一份、鉴定费发票一份。证明原告的伤情为九级伤残；保监发[2005]62号通知一份。证明保险公司未向原告履行相关的告知义务，其保险合同中免责条款对原告不发生效力。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司对上述证据的质证意见是：对工伤认定书的真实性无异议，但认定工伤和认定是否属于保险事故的依据不同，构成工伤并不一定构成保险事故；对保单的真实性无异议，对证明目的有异议，本案投保人是许昌魏武守押有限公司，原告只是被保险的人，而不是投保人；对病历和医疗发票的真实性无异议，但对证明目的有异议，门诊费不在保险赔偿范围内；对户口本的真实性无异议，但对证明目的有异议，保险金应该以合同约定来计算，与是否依据城镇标准没有关系；对伤残鉴定书和工伤鉴定书有异议，鉴定标准是职工工伤标准，不符合合同约定标准；对保监发[2005]62号通知的真实性有异议，该通知已被废止。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司为证明自已的主张，向本院提交的证据有：第一组：投保单一份、投保说明一份、被保险人的清单一份、保险条款四份。证明投保时，被告已经履行了明确说明义务；合同对各项保险责任已经做出了明确约定。第二组：保险单回执一份。证明投保人已经收到保险单，对保险合同内容无异议。原告对上述证据的质证意见是：对被告提出的投保单、投保说明、被保险人的清单、四份保险条款真实性无异议，但对证明目有异议，从被告提出的证据中可以看出许昌魏武守押有限公司为原告投有盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保险、盈动力套餐之意外伤害医疗保险、平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保险。在信息栏中显示有投保人被授权的人的签字，但没有被保险人的签字确认；保险条款并未向投保人出示，免责条款也没有投保人的签章和负责人的签字。保险条款的免责条款并未向投保人履行提示说明义务，免责条款对投保人及被保险人无效；对保险单回执的真实性无异议，这只能证明投保的事实，并没有投保人相关负责人的授权或签字。本院对原、被告的证据经审核后认为，原告提交的河南省许昌市人力资源和社会保障局工伤认定决定书、保险单、医疗费发票、病历诊断书、户籍信息、司法鉴定书、劳动能力鉴定结论、检查费发票、鉴定费发票及被告提出的投保单、投保说明、被保险人的清单、保险条款、保险单回执符合证据的真实性、合法性、关联性特征，应作为有效证据使用。原告提出的保监发[2005]62号通知已废止，故本院不予采纳。根据上述有效证据和当事人陈述，本院确认以下案件事实：2015年7月16日，许昌魏武守押有限公司为原告陈鑫垒等410人在被告处投保团体人身险，投保险种为盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障2份、盈动力套餐之意外伤害医疗保障（二档）2份、平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障6份。保险期间为2015年7月16日零时起至2016年7月15日二十四十止。保险责任信息为：平安意外身故团体定期寿险（2013版）（P1410），保额60000元；平安交通团体意外伤害险（民航班机意外伤害）（2013版）（P142111），保额60000元；平安交通团体意外伤害险（列车轮船意外伤害）（2013版）（P142112），保额60000元；平安交通团体意外伤害保险（汽车意外伤害）（2013版）（P142113），保额60000元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）（P1463），保额120000元；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（P0610），保额20元；平安附加意外伤害团体医疗保险（P0512），保额10000元。投保单及盈动力套餐投保说明中均特别约定：P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1－7级保险责任，不承担8－10级保险责任等。特别约定黑体字注明。投保人许昌魏武守押有限公司在投保单及盈动力套餐投保说明中投保人告知声明书一栏签名盖章，声明内容为:我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。平安附加意外伤害团体医疗保险条款载明:被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款载明:被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。许昌魏武守押有限公司依约向被告交纳了保险费。2015年11月27日，原告驾驶单位车辆与豫Ｋ×××××号小型轿车相撞，于2015年12月3日在许昌市中医院住院治疗，2015年12月31日出院，住院28天。经诊断：原告陈鑫垒腰1双侧横突骨折；腰4、5椎间盘膨出。原告花去医疗费4222.57元。2017年4月21日，原告陈鑫垒委托许昌红卫法医临床司法鉴定所对其伤情进行鉴定。2017年4月24日，××致残等级》标准GB/T16180－2014第5.9.2.11条款作出许红司[2017]临鉴字第117号鉴定书，评定原告陈鑫垒为九级伤残。本院认为：许昌魏武守押有限公司以包括原告陈鑫垒在内的410名员工为被保险人与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司签订的团体人身险投保单、人身保险合同均系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自义务。合同签订后，投保人按照合同约定交付了保险费，被告即应开始承担保险责任。保险期间，本案原告陈鑫垒发生意外伤害事故受伤，属于双方保险合同约定的保险范围，被告应按保险合同约定对原告造成的损失在保险限额内予以赔付。故被告应按保险合同约定支付原告陈鑫垒住院现金补贴560元（10元/天×28天×2份），医疗费4222.57元。原告陈鑫垒要求被告支付残疾赔偿金，因投保人许昌魏武守押有限公司与被告有特别约定，该约定已用黑体字注明，且投保人许昌魏武守押有限公司在投保单及投保及盈动力套餐投保说明中投保人告知声明书一栏签名盖章，声明其已知悉合同条款及特别约定。故被告应依据保险合同条款对原告进行赔付。原告陈鑫垒未提出相应的证据证明其受伤程度已达到合同约定的《人身保险伤残评定标准》中1－7级，故对原告要求被告支付伤残赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。原告要求被告支付护理费、误工费、被抚养人生活费、鉴定费、营养费、住院伙食补助费，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下:一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈鑫垒保险金4782.57元；二、驳回原告陈鑫垒的其他诉讼请求。案件受理费1942元，由原告负担1833元，被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担109元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员 李会娟二〇一七年六月二十八日书记员 张 亚 关注公众号“”