（2017）豫1081民初2574号
裁判日期: 2017-06-28
公开日期: 2017-08-02
案件名称
陈某与中国人寿保险股份有限公司许昌分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
禹州市人民法院
所属地区
禹州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈某,中国人寿保险股份有限公司许昌分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第三十八条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第一条第一款，第十七条第一款，第十九条第一款，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1081民初2574号原告陈某。法定代理人陈全尉，男，生于1975年8月21日，汉族，住禹州市。委托代理人李为民，禹州市范坡法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。法定代表人张子民，系该公司总经理。委托代理人黄保民，河南先利律师事务所律师。原告陈某诉被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司（以下简称人寿保险许昌公司）保险合同纠纷一案，原告于2017年4月7日向本院提起诉讼，本院当日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年6月19日公开开庭审理了本案。原告陈某的委托代理人李为民、被告人寿保险许昌公司的委托代理人黄保民均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈某诉称：2016年9月1日，原、被告签订了一份国寿校园意外伤害保险，保险期限自2016年9月1日0时起至2017年8月31日24时止。禹州市范坡第二初级中学作为汇交承保人对学校的281名学生进行承保，然而在2016年9月6日下午2时许，原告陈某在上体育课时不慎摔倒，当时疼痛难忍，不能直立行走，后被学校相关人员送往禹州市中医院及许昌市人民医院进行住院治疗。经诊断，原告为左侧股骨髁上粉碎骨折，花去医疗费30000多元，禹州市范坡第二初级中学作为汇交承保人已为陈某垫付所有费用，但根据原、被告双方签订的保险合同约定，被告人寿财保许昌公司应全额支付医疗费以及相关费用，但被告仅支付了11000元。这明显违背双方的合同约定。被告理应按照合同规定全额支付医疗费用。同时陈某已构成十级伤残，被告理应按约定支付伤残保额，只有这样才符合法律规定。原告现诉至法院，请求：1、依法判令被告按保险合同约定支付医疗费及二次手术费及残疾赔偿金57000元；2、由被告承担本案的一切诉讼费用。被告人寿保险许昌公司辩称：本案原、被告之间就双方所订立的保险合同在原告受伤后保险公司已经依据法定监护人的申请将附加住院医疗费保险足额支付给原告，双方就附加医疗住院事项已经协商解决。原告现向保险公司要求支付57000元没有合同依据和法律依据，原告主张的项目待原告出示相关证据后再发表意见。根据原告陈述、被告答辩并结合本案的案情，本院归纳出本案的争议焦点：1、原、被告的保险合同是否有效；2、原告主张的相关费用是否有法律依据；3、被告是否应当承担责任。围绕以上争议焦点，原、被告进行了举证、质证。原告陈某为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、户口簿复印件一份，证明原告及法定监护人身份情况；2、保险合同原件一份，证明原、被告之间签订保险合同，被告应按照保险合同进行理赔；3、鉴定意见书及鉴定费票据各一份，证明原告构成十级伤残和二次手术费4244元，花费鉴定费1300元；4、医疗费复印件一份，证明花费医疗费33177.71元，保险公司已支付11261.36元，剩余21916.35元未支付，保险公司应当予以支付。被告人寿保险许昌公司为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、理赔核定通知书二份，证明被告已经按照原告申请按照双方合同约定，已经支付了原告附加意外伤害住院医疗部分的医疗保险金共计11261.36元，该保险金已经交付原告；2、理赔申请书、出院记录、医疗费票据复印件各一份，证明原告符合保险事故。原告陈某提供的证据本院审查后认为：证据1、2、3、4内容真实，形式及来源合法，且被告对以上证据的真实性均无异议，本院均予以采信。被告人寿保险许昌公司提供的证据本院审查后认为：证据1、2内容真实，形式及来源合法，且原告对以上证据的真实性均无异议，本院均予以采信。本院经审理查明：原告陈某在禹州市××初级中学上学期间，由禹州市××初级中学作为汇交方于2016年9月1日为原告陈某等人在被告人寿保险许昌公司投保国寿校园意外伤害保险，保险期限截止至2017年8月31日24时止。禹州市××初级中学与被告人寿保险许昌公司签订《保险合同》一份，被告人寿保险许昌公司于2016年9月1日向禹州市××初级中学送达汇交件承保通知书，该份通知书中明确显示：“特别约定：853：意外伤害保额8万元，意外伤残保额8万元，意外医疗保额4万元，有医保意外医疗免赔额为0元，给付比例为80%，无医保意外医疗免赔额为0元，给付比例为70%。”。2016年9月6日下午2时许，原告陈某在上体育课时不慎摔倒受伤，并于次日被送往许昌市人民医院住院治疗16天（2016年9月7日至2016年9月23日），花费医疗费33177.71元。2017年3月28日许昌市钧州法医临床司法鉴定所出具许钧州司鉴所[2017]临鉴字第29号司法鉴定意见书，评定陈某伤残等级为十级伤残，择期二次手术费用为4244元，花费鉴定花费1300元。另查明：原告陈某投有社会医疗保险。上年度河南省农村居民人均纯收入为11697元/年。上年度河南省居民服务和其他服务业职工平均工资为33857元/年。本院认为：根据我国《侵权责任法》第三十八条“限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任。”的规定，原陈某静未满十八周岁，属于限制民事行为能力人，其禹州市××初级中学学学习期间受到人身损害禹州市××初级中学学未提供证据证明其尽到教育、管理职责，禹州市××初级中学学应当对原陈某静的伤害承担赔偿责任。但鉴禹州市××初级中学学在被告人寿保险许昌公司为原告投保国寿校园意外伤害保险，故对原陈某静的损失应当由被告人寿保险许昌公司在保险责任限额赔偿范围内予以赔偿原陈某静。本案中，原陈某静在医疗项下的损失有：医疗费33177.71元、二次手术费4244元、营养费480元、住院伙食补助费480元，以上共计38381.71，由被告人寿保险许昌公司在保险责任限额赔偿范围内承担80%，即30705.37元（未超过意外医疗保险限额40000元），扣除被告人寿保险许昌公司已经向原陈某静支付的11261.36元，剩余19444.01元由被告人寿保险许昌公司支付原陈某静。原陈某静在伤残项下的损失有：护理费1484元、伤残赔偿金23394元，以上合计24878元。由被告人寿保险许昌公司在意外伤残保额内支付原陈某静24878元。原陈某静要求的鉴定费为间接损失，被告人寿保险许昌公司不予承担。被告人寿保险许昌公司辩称，对原告损失已赔偿，原告其它损失不予承担赔偿责任，鉴于其未向本院提供充分证据证明，故本院不予支持。综合上述原陈某静各项损失，被告人寿保险许昌公司共应支付原陈某静医疗费、二次手术费、营养费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金44322.01元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效之日起十日内支付原陈某静医疗费、二次手术费、营养费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金共计44322.01元；二、驳回原陈某静的其他诉讼请求。本案受理费1225元，减半收取612.5元，由原陈某静承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的数额，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员 ： 付 攀二〇一七年六月二十八日书记员 ：张柳杨 来源：百度“”