（2017）沪0120民初8940号
裁判日期: 2017-06-28
公开日期: 2017-12-01
案件名称
王利华与中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市奉贤区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王利华,中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十六条第一款，第二十三条第一款
全文
上海市奉贤区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0120民初8940号原告王利华，女，1964年11月2日生，汉族，住上海市奉贤区。委托诉讼代理人：宋骞玮，男，1987年5月5日生。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：张扬帆，女。委托诉讼代理人：刘开屏，女。原告王利华与被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(下称平安人保分公司)人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年4月14日受理后，依法适用简易程序，于2017年5月11日、6月28日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人宋骞玮到庭参加了诉讼、被告委托诉讼代理人张扬帆到庭参加了第一次诉讼、刘开屏到庭参加了第二次诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告理赔款人民币202,000元(以下币种同，包含重大疾病险理赔金190,000元及住院费用保险金津贴12,000元)；2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2016年4月15日，经被告业务员推荐，原告与被告签订《人身保险合同》(合同号码：PXXXXXXXXXXXXXXX)，约定由原告向被告购买该公司的人寿保险项目，包括：主险：平安福(1118)；附加长险：平安福重疾15(1146)、长期意外13(1120)、豁免C加强版(1148)；附加一年期短险：意外住院08(520)、意外医疗B(528)、健享人生B(522)等，该保险合同还约定，在保险期内，如被保险人发生重大疾病，保险人应当支付重大疾病险理赔金190,000元及住院费用保险金12,000元，原告按约定支付了各项保险费。2016年8月16日原告在上海市肺科医院诊断为：右肺上叶小磨玻璃结节，请随访。同年11月原告经检查发现右肺叶有一0.5cm结节影，11月7日住院手术治疗(被确诊为右肺上叶腺癌)；但原告在向被告申请理赔时，却遭退保拒赔。原告认为被告拒赔的行为已严重损害其利益，故提起诉讼。被告平安人保分公司辩称：被告不同意原告的诉讼请求，原告在投保前一天已检查出肺部患有磨玻璃结节后，故意隐瞒于翌日申请投保，属未履行如实告知义务恶意带病投保，且原告投保时已患XXX疾病与本次右肺上叶腺癌手术有密切因果关系，严重影响了本公司承保决定；故本公司根据保险法相关法律规定，作出拒付保险金、不退还保费，于法有据；后经通融，本公司退还了原告保费14,387.24元。同时，对原告主张的诉请标的中重大疾病保险金190,000元没有异议，但住院费用保险金如按照可以理赔的金额计算只有2,951.39元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提供的人身保险合同1份，证明原、被告间存在保险合同关系，且该合同对呼吸系统疾病罗列中并无肺部结节一说，而被告方业务员也未对肺部结节进行询问；鉴于被告也提供了该份合同中部分章节且对合同真实性予以认可，但认为原告未能履行合同中约定的应特别注意的事项明确提示的如实告知义务；因双方对保险合同并无异议，只是对部分条款理解存在分歧，故对该证据本院予以确认并在案佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的上海市胸科医院疾病诊断证明书、出院小结、病理报告各1份，证明原告诊断出XXX疾病为重大疾病保险的范畴，被告对真实性和出险疾病均无异议，但认为原告保险之前患有相关因果关系XXX疾病(肺部磨玻璃结节)，投保时未如实告知，从出院小结也能看出入院期间主要检查结果，说明原告此次疾病极有可能由磨玻璃结节导致；因对前述3份证据的真实性、合法性和关联性双方均无异议，本院予以确认。2、原告提供的医疗住院收费票据1份、医院住院病人费用单5页，证明原告住院治疗医保统筹支付18,493.44元、现金支付28，312.15元，根据所投保险被告应赔付住院补偿的最高补贴是12,000元；被告对前述证据真实性无异议，但认为依照合同约定，扣除不属于医保报销范围和自费部分，计算实际住院费用保险金的理赔金额是2,951.39元；鉴于此，对前述证据本院予以确认。3、原告提供的录音光盘及相应整理材料各1份，证明被告业务员ＸＸ在进行电子问卷调查时原告均作了如实告知，但没有问及是否患有肺部结节和做过体检，故原告不存在隐瞒和不如实告知；被告对录音证据真实性予以认可，但认为录音中业务员对原告进行过健康询问，原告只对妇科疾病进行告知而对前一天刚检查出的肺部磨玻璃结节(GGO)未如实告知，录音内容无法证明原告观点；因双方对证据真实性均无异议，只是存在对部分内容的理解不同，故本院对该证据予以确认；4、原告提供的2016年8月18日上海市肺科医院放射诊断报告1份，证明原告随访时，该医院也是诊断为：右肺上叶小磨玻璃结节，请随访。与原告4月14日在上海市胸科医院的诊断相同；被告称对真实性无法核实，这是原告投保后的一次就诊，在理赔时也未提供，认为该证据与本案无关；对该证据本院认为系原告肺部结节的随访，与本案有关联性，且真实合法，故予以确认；5、原告提供的理赔决定通知书1份和银行往来账目凭证4页，以证明被告以投保人未如实告知而拒绝赔偿，并退回了保险费，但原告不同意被告退保决定和拒赔，故将保险费又退回被告；被告对证据的真实性认可，但认为其根据保险法第16条作出的决定合法有效，对原告退回保险费的事实需要核实，对该部分证据因双方无异议，本院予以确认。6、被告提供的人身保险投保书(电子版)、人身保险(个险渠道)投保提示书、电子投保申请确认书各1份，以证明被告业务员在办理保险业务的过程中询问过原告身体状况，特别是针对目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？原告在告知事项中填写为“否”，只告知了妇科盆腔炎疾病，但原告在投保前一天所检查出的肺部磨玻璃结节，未予如实告知，且被告公司已经提示了原告须如实告知的义务和后果，原告对此也予以签字确认，被告有理由相信原告有主观故意隐瞒的意图；原告认为上述证据是电子版而非纸质版打印出来一项项让投保人回复，而是被告业务员在手机上直接操作，原告是按照业务员询问的问题进行的回答，有的问题业务员根本没有询问过；况且医院的检查报告并未注明异常，而被告提供的合同中呼吸系统疾病一栏也没有列明肺部结节这一项，在原告向相关部门投诉后，被告理赔部业务员及ＸＸ在电话往来交涉中均有对原告应体检而未体检工作存在疏忽的表述，原告无过错和过失，对被告该部分证据，实际系保险合同的一部分，本院予以确认。7、被告提供了原告诊断报告(2016年4月14日)和入院记录以证明原告在投保之前检查发现右肺上叶结节，恶性可能，与原告本次入院XXX疾病有因果关系；原告对诊断报告真实性无异议，对入院记录有异议，原告只陈述是肺部结节影，没有恶性可能这几个字，对该些证据真实且与本案有关联性，故本院予以确认；8、被告提供的医学影像学参考教材2页，以证明肺部GGO与肺癌有因果关系，原告没有如实告知对被告承保决定有影响，原告认为此系教材，仅仅是学术观点，不能作为证据；本院认为该材料系教材，而非本案证据，故不予确认。因原、被告均未申请涉案保险的被告业务员ＸＸ作为证人出庭，本院于2017年6月2日对ＸＸ进行谈话并制作了笔录，原告对上述笔录真实性基本无异议，但强调该份笔录能反映系被告业务员多次推销保险而并非原告患病后主动购买，且该业务员在已提交法庭的电话录音里承认自己忘记向原告询问询问有无做过体检，但再三强调被告公司会做体检，故原告不存在故意隐瞒患病事实而购买保险的情形；被告对该谈话笔录无异议。本院认定事实如下：2016年4月15日，经被告业务员ＸＸ推荐，原告与该业务员均在被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书(电子版)及人身保险(个险渠道)投保提示书、电子投保申请确认书签名，同年4月21日，被告交付原告《人身保险合同》书面合同，保险合同号码PXXXXXXXXXXXXXXX，载明投保人和被保险人均为原告，投保主险：平安平安福终身寿险，合同成立日和生效日均为2016年4月21日，合同约定由原告向被告购买该公司的人寿保险项目，投保主险：平安福终身寿险(1118)，附加长险：平安福重疾15(1146)、长期意外13(1120)、豁免C加强版(1148)；附加一年期短险：意外住院08(520)、意外医疗B(528)、健享人生B(522)等，该保险合同还约定，在保险期内，如被保险人发生重大疾病，保险人应当支付重大疾病险理赔金190,000元及住院费用保险金12,000元，原告按约定支付了各项保险费。2016年8月16日原告在上海市肺科医院诊断为：右肺上叶小磨玻璃结节，请随访。同年11月7日原告在上海市胸科医院住院手术治疗，11月21日上海市胸科医院出具的出院小结，载明原告出院诊断为右上肺恶性肿瘤、子宫切除术后状态(右肺上叶腺癌)。原告在病后出院向被告申请理赔时，被告于2017年1月11日，发出理赔通知书，认为原告投保前存在影响合同成立的异常健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响被告承保决定，故解除保险合同并退还原告缴纳的保费14,387.24元。原告不同意被告所作的单方解除决定，并已返还所退保费至被告账户。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。依照上述法律规定，因投保人未能履行如实告知义务而致保险合同解除的法定要件之一为投保人故意或重大过失未告知相关事项。本案中，从被告业务员ＸＸ的相关陈述可知，涉案保险的购买并非如被告所言为原告知晓存在身体检查结果异常后而刻意主动购买，实系该业务员多次推销后原告才有购买意向；且原告作为投保人于投保前的2016年4月14日在上海市胸科医院所作最后一次检查中，医师就放射学诊断结论为“右肺上叶GGO，考虑增殖性病灶，需定期随访。两肺慢性炎症。”该份放射诊断报告并未明确原告患有XXX疾病，亦未要求原告进行任何治疗，原告作为非专业人士，从该份放射诊断报告中难以知晓其相关器官已达病变程度，故其在订立系争保险合同时就有关询问作出否定性回答并无相应故意或过失过错；再者同年8月16日原告在上海市肺科医院再次胸部CT体检时，放射学诊断亦为：右肺上叶小磨玻璃结节，请随访；与原告之前的体检结果雷同，且医师也未实施任何治疗手段，此举也能印证原告直至此时仍不知晓相关器官已达病变程度；否则按常理原告定会积极进行相关治疗。同时需要充分注意的是保险法规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。虽然在被告的人身保险投保书(电子版)中，对于健康情况询问事项中包括：目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？但在原告就相应问题作否定性表述后，被告本可以通过要求原告提供相关的“门急诊就医记录册”或者相应体检报告等相对简便易行的举措，来履行其自身应承担的并不额外加重其负担的信息收集和审查义务；更何况本案被告业务员ＸＸ在推销上述保险的过程中多次强调购买保险被告公司会进行体检，原告对此并未表示拒绝，足见原告购买涉案保险的诚意；针对该业务员询问原告是否患有、被怀疑患有XXX疾病时，原告对其曾于2015年2月因妇科急性盆腔炎住院并手术进行了告知，也能从一个侧面印证原告并无隐瞒相关疾病之故意，鉴于前述胸部CT体检报告并无原告患有XXX疾病或应接受相关治疗的意思表示或有检查结果异常的记载，被告亦未在其相关文件中对于存在肺部GGO(或者肺部结节)的情形亦属需要告知事项作出明确提示，被告业务员在询问时也未就该节事项予以问询，故原告未向被告告知其存在肺部结节情形并无过错，被告据此主张解除系争保险合同缺乏事实与法律依据，其相关主张本院不予采信。因此，被告不得解除合同，现在原告发生保险事故，被告应当承担给付原告重大疾病保险金和住院费用保险金的责任，但其中住院费用保险金的理赔金额在扣除不属于医保报销范围和自费部分后，实际可理赔金额为2,951.39元。综上所述，本院对原告诉讼请求中重大疾病保险金190,000元及住院费用保险金实际可理赔金额2,951.39元予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告王利华保险金192,951.39元；二、驳回原告其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,330元，减半收取计2,165元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 陆叶青二〇一七年六月二十八日书记员 韩青宏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 来自：