（2017）鄂06民终1131号
裁判日期: 2017-06-27
公开日期: 2017-08-27
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司、刘开集保险纠纷二审民事判决书
法院
湖北省襄阳市中级人民法院
所属地区
湖北省襄阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司,刘开集
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂06民终1131号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司，住所地：枣阳市襄阳路111号。主要负责人:杨冰，该公司经理。委托诉讼代理人：黄先元，湖北明讼律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:刘开集，男，1972年1月9日出生，汉族，住广东省中山市西区。委托诉讼代理人：习兴奎，枣阳市中兴法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称人民财保枣阳公司）与被上诉人刘开集因保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2016）鄂0683民初2610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月30日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人黄先元，被上诉人的委托诉讼代理人习兴奎到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。人民财保枣阳公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，改判上诉人不承担医保外用药101527.28元或将本案发回重审；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：非医保用药不属于保险限额内赔付范围是保险合同当事人的自愿约定，枣阳市嘉易物流运输有限公司（以下简称嘉易公司）投保时上诉人用黑体字提示，做了充分的说明和告知义务，投保人同意才加盖的公章，原审法院违背了双方当事人的意思自治原则。其次，上诉人审核的非医保项目正当合法。另外，原审法院向邱渝江和陈建霖调查的人员并非合议庭组成人员，程序违法。刘开集辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。从保单打印时间、交费时间以及证人证言都证明保险人对特别约定的免责条款没有尽到提示和说明义务。上诉人对受害人治疗用药计算不合理。法院调查需两人以上进行，没有法律规定必须是合议庭的组成人员，且调查笔录经过当庭质证，并无不当。刘开集向一审法院起诉请求：请求判人民财保枣阳公司支付保险理赔款356451.62元；本案诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2014年5月30日，嘉易公司为刘开集挂靠并登记在该公司名下的鄂Ｆ×××××混凝土搅拌车在人民财保枣阳公司处投保了交强险和商业险，并交纳了保险费。其中商业险保单载明，保单打印时间2014年6月5日10时22分，保险期限自2014年5月31日0时起至2015年5月30日24时止，机动车损失险的赔偿限额为41.5万元，第三者责任险的赔偿限额为100万元，并投保了不计免赔险。商业险保单特别约定：1.对于第三者责任险和车上人员责任险项下人身伤亡医疗费的赔偿，我公司按照出险当地的社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内核定赔偿金额；2.本保单第一受益人为东风汽车财务有限公司，非经东风汽车财务有限公司书面同意，投保人不得对第一受益人的约定进行任何变更和修改。2014年12月8日5时40分许，刘兴明驾驶鄂Ｆ×××××号重型特殊结构货车，在重庆市××东路招商花园城Ｎ17地块项目中兴建设工地门口施工，刘兴明停靠该货车后，有工人站在货车尾部卸料，卸料过程中由于刘兴明操作不当造成货车下滑，与停放在工地里面的渝Ｂ×××××号泵车相撞，当时在鄂Ｆ×××××号车后卸料的工人任雪枝因车子下滑将其撞到，任雪枝腿部被卡在鄂Ｆ×××××货车的后保险杠和渝Ｂ×××××号泵车的料斗之间，造成任雪枝的腿部受伤。经民警现场核实，重庆市公安局北部新区分局天宫殿派出所出具报警情况说明，认定驾驶员刘兴明全责。任雪枝受伤后被送到重庆市三博长安医院住院治疗108天，共花费医疗费312801.60元，此款由刘开集垫付。事故发生后，刘开集另支付任雪枝赔偿金43000元。本次事故造成后鄂Ｆ×××××号车辆受损，刘开集支付车辆维修费650元。后任雪枝作为原告向重庆市渝北区人民法院提起诉讼，要求刘开集、汪家贵、嘉易公司、人民财保枣阳公司等赔偿其各项损失386625.79元（不包含刘开集垫付的医疗费312801.6元及赔偿金43000元）。2016年1月12日，重庆市渝北区人民法院作出（2015）渝北法民初字第07791号民事判决，判决人民财保枣阳公司在交强险内支付12万元，在商业险内支付119337元，合计239337元。人民财保枣阳公司不服该判决，向重庆市第一中级人民法院提起上诉，2016年5月18日，重庆市第一中级人民法院作出（2016）渝01民终2738号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。2016年12月15日，法院对任雪枝在重庆市三博长安医院住院期间的主治医师邱渝江进行了调查，邱渝江称其对任雪枝住院期间的用药，基本都是当地医保范围内用药，只有少量的不在医保范围，但也是病人治疗必须的，不用这些药物，难以治好病人。后法院于2016年12月24日对嘉易公司业务经理陈建霖进行了调查核实，陈建霖称，2014年5月30日，投保时，他代表公司与人民财保枣阳公司谈好保险类别和险种后，他即刷卡支付了保费，当天人民财保枣阳公司将保险费发票交给他，2014年6月5日才将保单打印出来交给他。在投保时，人民财保枣阳公司并未就保险单上的特别约定和免责条款进行过解释和说明。2016年12月26日，东风汽车财务有限公司向人民财保枣阳公司出具权益转让书，权益转让书载明：我公司客户嘉易公司（刘开集）车辆（车牌号为鄂Ｆ×××××）在贵公司购买了机动车辆保险，现该车需要办理保险理赔，因该车的保险受益人为本公司，本公司特将本次理赔受益人权益转让给嘉易公司（刘开集）。同日，嘉易公司提交证明，证明载明，刘开集系我公司分期付款购车客户，刘开集是鄂Ｆ×××××号车辆的实际经营管理人和收益人。2014年5月，刘开集委托我公司代为鄂Ｆ×××××号车辆投保，保费系我公司代为刘开集交纳。鄂Ｆ×××××号车辆于2014年12月8日在重庆市××东路招商花园工地发生交通事故，事故发生后，刘开集全额支付受害人任雪枝的相关费用，本次保险事故的全部受益、赔偿权益由刘开集享有和承担。一审法院认为：嘉易公司与人民财保枣阳公司之间的保险合同关系合法有效，双方当事人应当按合同的约定履行各自义务。保险单上虽约定第一受益人为东风汽车财务有限公司，但在审理过程中，东风汽车财务有限公司出具权益转让书，将本次事故理赔受益人权益转让给嘉易公司（刘开集），同时嘉易公司又出具证明，证明其系受刘开集委托投保，事故发生后，刘开集对受害人进行了赔偿，该公司同意本次保险事故的全部受益、赔偿权益由刘开集享有和承担，故刘开集享有本案保险合同的保险利益，其作为原告主体适格。在出现保险事故后，人民财保枣阳公司应当首先在交强险的赔偿限额范围内予以赔偿，剩余部分按双方保险合同的约定向刘开集支付保险金。因受害人任雪枝已在重庆市渝北区人民法院提起诉讼，重庆市渝北区人民法院已对交强险部分进行了处理，剩余刘开集垫付的部分，应由人民财保枣阳公司在商业保险范围内按照保险合同的约定进行赔偿。因嘉易公司投保时，商业第三者责任险的赔偿限额为100万元，并投保了不计免赔险，人民财保枣阳公司应在商业第三者责任险赔偿限额内支付刘开集保险金355801.60元（医疗费312801.6元加赔偿金43000元）。保险单载明，嘉易公司于2014年5月30日投保，保单打印时间是2014年6月5日，结合陈建霖的证言，可以认定，在嘉易公司投保时，人民财保枣阳公司是先收的保费，后出的保单，在投保时人民财保枣阳公司没有对保险单上的特别约定和免责条款进行解释和说明。故保险单上特别约定载明的“对于第三者责任险和车上人员责任险项下人身伤亡医疗费的赔偿，我公司按照出险当地的社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内核定赔偿金额”的约定条款不产生效力。经核实，任雪枝住院期间的用药，基本都是当地医保范围内用药，仅有少量的药品不在医保范围，但也是任雪枝治疗必须使用的，不用这些药物，难以治好任雪枝的病。故人民财保枣阳公司辩称任雪枝的医保外用药，保险公司不应承担的主张，不予支持。本次事故另造鄂Ｆ×××××5车辆受损，刘开集为此支付修理费650元，该损失应由人民财保枣阳公司在车辆损失险赔偿限额内予以赔偿。综上，刘开集要求人民财保枣阳公司支付保险金合理部分予以支持，过高部分不予支持。人民财保枣阳公司相关辩称主张，没有事实与法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司支付刘开集商业第三者保险金355801.60元；二、中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司支付刘开集车辆损失保险金650元；三、驳回原告刘开集的其他诉讼请求。上述应付款项，均于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6646元，由中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担，于判决生效后七日内交纳。双方当事人二审没有提交证据。二审查明，被保险车鄂Ｆ×××××5所属《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单（正本）》（以下简称投保单）上特别约定：1.对于第三者责任险和车上人员责任险项下人身伤亡医疗费的赔偿，我公司按照出险当地的社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内核定赔偿金额。投保人声明栏载明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并就其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。投保人签名/盖章处加盖嘉易公司公章，日期处为空白。一审法院于2016年12月15日、2016年12月23日派出调查人曹杨森、韩双成分别对邱渝江和陈建霖进行询问，曹、韩二人均系一审法院审判部门工作人员。以上事实有投保单、调查笔录、一审办案人员陈述等证据证实。本院确认一审查明的事实属实。本院认为：本案所涉保险合同系当事人自愿订立，合法有效，当事人应受其约束。关于争议焦点一，保险单上“保险人按照出险当地的社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内核定赔偿金额”的约定属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于免除保险人责任的条款，保险人有义务证明其在订立合同时向投保人作出提示和明确说明，否则，免责条款不产生效力。本案中，投保人嘉易公司称保险人在收取保险费、出具保险单之后，让投保人在投保单上盖章，并未对争议免责条款向投保人进行提示和解释说明。本案所涉保单的展业流程为保险代理人介绍保险产品、投保人提交投保单、缴纳保险费、保单生成、打印交付保险单，故投保单上投保人的签名时间应早于保险合同成立时间方能确保特别约定的免责条款为投保人所知晓和理解，现投保单上投保人盖章处日期未填写，综合投保人陈述和投保单等证据，不能排除保险人要求投保人倒签投保单的可能，故不能认定保险人对投保人声明所涉事项（含免责条款）在保险合同订立时或订立之前向投保人作了提示和明确说明。由于保险人未就争议免责条款尽到提示和明确说明义务，免责条款无效，保险人应在保险责任限额内赔偿被保险人损失。关于争议焦点二，民事诉讼法并未规定人民法院在调查取证时调查人必须由审理案件的合议庭组成人员担任，本案中调查人系受一审法院委派的法院工作人员，具备调查资格，程序合法。综上，人民财保枣阳公司的上诉请求不成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2331元，由中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司负担。本判决为终审判决。审判长 周桂荣审判员 杨晓波审判员 陈 博二〇一七年六月二十七日书记员 邹 娜 百度搜索“”