（2017）云01民终1999号
裁判日期: 2017-06-26
公开日期: 2017-07-04
案件名称
季兴刚、张志珍与泰康人寿保险股份有限公司云南分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
云南省昆明市中级人民法院
所属地区
云南省昆明市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
季兴刚,张志珍,泰康人寿保险股份有限公司云南分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十一条，第二十二条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《诉讼费用交纳办法》：第二十九条第一款
全文
云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云01民终1999号上诉人（原审原告）：季兴刚，男，汉族。上诉人（原审原告）：张志珍，女，汉族。二上诉人共同委托诉讼代理人：王祖碧，云南智金律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司云南分公司。委托诉讼代理人：余铭丽，女，蒙古族,特别授权代理。上诉人季兴刚、张志珍因与被上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司保险纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2016）云0103民初2233号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月29日受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。一审法院经审理确认的本案事实是：原告季兴刚与原告张志珍共同生育季顺宁，两原告已于2000年离婚。2013年1月8日，原告季兴刚向被告泰康人寿保险公司购买了名称为“泰康e顺少儿重大疾病”保险（保单号21130460137043185）并支付保费600元，保险金额为300000元，保险期间为2013年1月9日至2014年1月8日。投保人为原告季兴刚，被告保险人为原告季兴刚的儿子季顺宁。该保险约定受益人为被保险人本人，保险金作为遗产时，向被保险人的合法继承人给付。该保险合同第2.3条规定：“重大疾病保险金，投保人首次为被保险人投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日90日为等待期，在等待期后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”合同第7.17条规定：“严重心肌炎：心肌的严重感染而导致至少持续6个月的心功能损害。严重的心功能损害必须具备下条件：左室腔扩大至少达到正常上限的120%，且左室射血分数持续低于40%。”2013年8月10日，昭通市彝良县洛泽河镇太坪卫生所出具证明称季顺宁经其所诊断是患心肌炎，并加盖该所财务专用章。2016年3月30日，该所出具盖章其诊所公章的情况说明否认了上述证明，并解释称：“2013年8月13日，季顺宁由其家属带至本所，当事由余登银医生接待，余医生并未对季顺宁进行过诊断治疗，之前与之后也均未做过诊断与治疗，对于落款为2013年8月10日太坪卫生所开具的证明，经本所医生核实，医院内医生均未进行过书写和盖章。本院对证明内容不予认可。以上情况均真实属实，如有虚构愿承担相关法律责任。”由于前后证明相互矛盾，昆明市盘龙区人民法院向该所发函了解情况，该所医生余登银再次出具情况说明解释称：“2013年8月10日，季顺宁突患疾病，其家属带来我所要求治疗，由于病情较重，根据我多年行医的经验和直觉判断，疑是心肌炎，叫他家立即送县院治疗，我所并未对其详细检查，也未进行治疗。后来季顺宁不治死亡，季家来我所要求出具证明。由于当时我不在家，我爱人在卫生所看家，她文化有限，就请了个来本所看病的写了证明，我爱人廖国巧盖了章，她没有对我讲，所以保险公司来人了解情况时，我就写了情况说明，后我一再追问，我爱人才说出证明和盖章的实情。”2014年5月8日，龙潭卫生所出具证明称季顺宁例示急性心肌炎。2016年3月3日，该所医生王德华出具情况说明否认上述证明，并解释称：“2014年4月22日，季顺宁因昏迷不醒由其家属带至本所就诊，当时由王德华医生接诊，王德华医生看季顺宁已昏迷不醒，病情严重，询问告知早上还在好好的突然就不行了，考虑卫生所无条件诊治，建议转上级医院治疗。随后季顺宁在转诊中途死亡。后来家属于2014年5月8日要求出具证明，由于当时未作诊治，卫生所李耀所长就根据家属所说出具季顺宁患急性心肌炎。对季顺宁的病情实际并未作诊断及治疗。”由于前后两份材料相互矛盾，昆明市盘龙区人民法院发函向该所了解情况，该所出具加盖公章的两份情况说明称：“患者所患病情并不知情。当时我所误认为是死者家属要开此证明去注销死者户口，所以才对照开出了此证明。”彝良县洛泽河镇龙潭村民委员会曾于2014年4月25日出具证明称季顺宁胸痛突然死亡。现两原告认为季顺宁身故符合被告理赔的范围但被告拒赔，故诉至法院主张权利。一审法院认为：本案的争议焦点在于季顺宁的身故是否符合被告的理赔范围。《中华人民共和国保险法》中所称保险指的是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病达到合同约定的条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同中的条款是双方当事人权利义务的基础，各方都应当按照保险条款的内容行使权利履行义务。本案中，原告季兴刚向被告投保了泰康e顺少儿重大疾病保险，保险金额为300000元，条款明确约定严重心肌炎等重大疾病被告应承担理赔责任。由于被保险人季顺宁20**年4月22日在发病后前往乡镇卫生所就近治疗，因病情严重未来得及转院治疗就于当日死亡，现经被告举证及法院调证后可以看出，季顺宁于2013年8月10日在太坪卫生所及2014年4月22日在龙潭卫生所均未接受治疗，太坪卫生所出具的诊断季顺宁为心肌炎的诊断证明系非执业医师人员出具且未加盖该所公章，龙潭卫生所亦仅根据家属的表述作出心肌炎的诊断结论，故被保险人季顺宁究竟罹患何病症并因何病症身故均未有医学证据予以证实，两原告未能提供证据证实该被保险人死亡达到了保险合同约定的给付保险金的条件，故对于两原告的诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定判决如下：驳回原告季兴刚、张志珍的诉讼请求。一审判决宣判后，上诉人季兴刚、张志珍不服，向本院提起上诉，请求：撤销原判，依法改判支持其一审全部诉讼请求，或将本案发回重审。一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、二上诉人提交的太坪卫生所及龙潭卫生所的证明均是合法有效的证据，能够证明被保险人季顺宁在保险期间患有严重心肌炎，一审法院已被上诉人在诉讼中取得的同一单位出具的矛盾证明否定上述证据对二上诉人不公；2、保险事故发生后，二上诉人及时通知了被上诉人理赔，被上诉人没有到现场确认季顺宁死因，并在理赔过程中误导了二上诉人。被上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。对于原判认定的案件事实，双方当事人均未提出有效异议，本院予以确认。综上，本案经本院二审审理查明的事实与一审法院认定的案件事实一致。归纳双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：被上诉人是否应承担赔付保险金责任？本院认为：《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条第一款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人季兴刚为被保险人季顺宁投保重疾险，现二上诉人向被上诉人主张给付保险金，二上诉人应对被上诉人符合保险合同约定的保险金赔付条件承担举证责任。而二上诉人提交的昭通市彝良县洛泽河镇太坪卫生所及龙潭卫生所证明已被出具部门否认，一审法院据此对上述两份证据的证明效力不予确认并无不当之处。此外，二上诉人未对被上诉人应给付合同约定保险金的条件成就进行有效举证，且其在保险事故发生后，即在被保险人发病或死亡时亦未尽到及时通知被上诉人之义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。故二上诉人应当承担相应举证不能的不利后果、被上诉人依法应享有相应免除赔付的权利。综上，上诉人的上诉请求无事实及法律依据，本院予以驳回；一审法院裁判无误，本院予以维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费5800元，由上诉人季兴刚、张志珍承担。本判决为终审判决。审判长 张 楚审判员 彭 韬审判员 杨 雪二〇一七年六月二十六日书记员 陈媛媛李妍霖 微信公众号“”