（2017）粤02民终730号

裁判日期: 2017-06-26

公开日期: 2017-07-07

案件名称

天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司、韶关市住宅建筑工程有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

广东省韶关市中级人民法院

所属地区

广东省韶关市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司,韶关市住宅建筑工程有限公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条

全文

广东省韶关市中级人民法院民事判决书(2017)粤02民终730号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司，住所地：韶关市浈江区韶南大道三公里西侧梨苑花园二层一号。主要负责人：杨沅斌，该公司经理。委托诉讼代理人：张韶，广东通法正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韶关市住宅建筑工程有限公司，住所地：韶关市武江区重阳镇河北街1号。法定代表人：张伟洪，总经理。委托诉讼代理人：肖明，广东智成律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司与被上诉人韶关市住宅建筑工程有限公司人身保险合同纠纷一案,不服广东省韶关市浈江区人民法院（2016）粤0204民初956号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年5月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案各方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。上诉人天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司的上诉请求：1、请求二审法院撤销（2016）粤0204民初956号民事判决书，改判驳回韶关市住宅建筑工程有限公司请求；2、本案一、二审案件受理费由韶关市住宅建筑工程有限公司承担。事实及理由：一、原审判决天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司承担赔偿责任的理由不符合保险合同约定，歪曲保险合同的约定。1、本案为保险合同纠纷，必须根据保险合同的约定确定天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司是否应承担保险赔偿责任。责任免除条款只是将原约定的引发赔偿的事由划出其中一小部分作为不予赔偿的特例，而不是说“责任免除范围以外的事故原因”均属于保险赔偿范围。2、根据保险合同的约定，被保险人在保险期限内指定地点遭受意外事故导致身故，保险人承担赔偿责任，而不是“责任免除范围以外的原因导致身故，保险人均需承担赔偿责任”。3、保险合同中没有任何条款约定“责任免除范围以外的原因导致被保险人身故，保险人承担赔偿责任”。保险合同的第五条责任条款已明确约定被保险人因遭受意外事故导致身故为保险赔偿的条件，第六条责任免除条款中关于“突发急××超过48小时内身故”的约定，但这并不能导致保险人因此而要承担保险赔偿责任。二、按照原审判决归纳的第三个争议焦点，郑伟华的死亡不属于意外伤害范畴，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司无需承担保险赔偿责任。根据保险条款的上述约定，意外伤害的特性为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的”客观事件。郑伟华因“突发心源性猝死”，死亡原因属于内在的、疾病性原因，只符合“突发的、非本意的”，而不符合“外来的、非疾病的”特征，因此，郑伟华的死亡不属于“遭受意外事故导致身故”，而是因突发急性疾病身故。三、合同约定出具事故证明作为赔偿前提条件，没有违反法律禁止性规定，合法有效。韶关市住宅建筑工程有限公司没有提供县级以上安监部门的事故证明，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司有权不予给付保险赔偿金。因为首先郑伟华是否属于法律上的死亡，目前不能确定，其次，郑伟华在建筑工地上死亡，是否属于安全生产事故，应由安监部门确定，这是建筑工地中发生伤亡事故的法定处理机构，因此，保险合同约定将安监部门的事故证明作为保险赔偿的必须文件，合法合理。为查明郑伟华的死亡原因，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司将向韶关市安全生产监督管理局发函，请该局查明郑伟华的死亡事故是否属于安全生产事故，并请该局出具事故证明，作为是否赔偿的审核依据之一。韶关市住宅建筑工程有限公司没有按照合同约定提供安监部门的事故证明，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司即有权按合同约定不承担保险赔偿责任。四、天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司不具备索赔权利的主体资格。1、本案涉及的团体意外险，受益人为被保险人的法定继承人。发生意外事故时，如属工伤，死者郑伟华的法定继承人可同时获得工伤赔偿和意外保险的赔偿。本案的保险赔偿金，只有死者郑伟华的法定继承人才有权主张。2、韶关市住宅建筑工程有限公司提交的保险金请求权转让书，真实性存疑，且违反法律规定。保险法规定，人寿保险合同不得将其雇主约定为受益人，就是为了保护劳动者的合法权益，保障其法定继承人可获得工伤和保险双重赔偿。韶关市住宅建筑工程有限公司称与郑伟华的法定继承人签订了保险金请求权转让书，实质是将受益人改变为雇主，剥夺了郑伟华的法定继承人的合法权益，该转让书违反保险法的禁止性规定而无效。韶关市住宅建筑工程有限公司按《调解书》支付的65万只是工伤损害赔偿款，而不是意外保险金请求权的转让对价款。天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司对该转让书的真实性存疑。且本案的人身意外保险的保险赔偿金性质属于遗产，继承权（保险索赔权）不可转让，韶关市住宅建筑工程有限公司向郑伟华的家属支付的65万元只是工伤死亡赔偿金，而不包括垫付保险赔偿金。综上，原审判决适用法律错误，请求二审法院予以纠正。被上诉人韶关市住宅建筑工程有限公司辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。第一，韶关市住宅建筑工程有限公司向天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司投保的全称叫建筑工程团体人身保险，该保险的目的是针对工地普遍性没有为建筑工人购买社保，一旦发生事故，建筑工地工人可以得到赔偿，是意外险，属于强制险，是为了建筑工人发生工伤事故可以得到基本的伤残死亡的赔偿。本案韶关市住宅建筑工程有限公司受害人由于意外48小时内身故，那么韶关市住宅建筑工程有限公司与受害人的近亲属在意外发生后达成的工伤及团体意外险的赔偿协议以及相应的受害人的近亲属将该建筑工程团体人身意外险的保险请求权转让给韶关市住宅建筑工程有限公司，同样是依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条规定，因此该请求权的转让是合法有效的，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司应当将该笔保险赔偿金赔付给韶关市住宅建筑工程有限公司。韶关市住宅建筑工程有限公司向原审法院提出诉讼请求：1、天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司支付人身意外伤害保险金40万元；2、天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司承担本案的诉讼费用。原审法院认定的事实:2014年11月20日，韶关市住宅建筑工程有限公司因承揽韶关市郑德兴实业有限公司的新建车间工程与该公司签订了《广东省建设工程施工合同》。2015年1月7日，韶关市住宅建筑工程有限公司为该工程施工的员工在天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司投保了人身意外险，《建筑工程团体人身保险单（副本）》载明：投保单位：住宅建筑公司、投保比例100%，投保总人数：80人，保险责任：意外身故、残疾、烫伤，每人保险金额：400000元。保险期间：自2015年1月9日零时起至2016年5月21日24时止，韶关市住宅建筑工程有限公司亦支付了保险费，特别约定一栏载明：被保险人发生意外事故时，应提供县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负责安全生产监督管理职能相关部门出具的事故证明。但该内容未用黑粗体字显示，韶关市住宅建筑工程有限公司亦未在该栏落款处加盖印章或签字。与保单随附的《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第四条：“投保人为与具有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”第五条：“在保险合同保险责任有限期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本保险合同约定的施工人员集体宿舍区域（含被保险人从集体宿舍区域至施工现场途中）内所遭受的意外事故导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人依据投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金：一、意外身故保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险，对该保险人的保险责任终止。第六条：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：“……；（八）被保险人在施工现场工作期间，因突发急××，且自发病之时起超过48小时的，因同一原因导致身故的（若投保人已选择投保急××身故保险责任的，该项责任免除无效）；……。”2015年6月21日10时30分左右，被保险人郑伟华在韶关市住宅建筑工程有限公司承建的韶关市郑德兴实业有限公司新建车间工地上工作时，突发疾病死亡，经粤北第二人民医院诊断为猝死。2015年10月16日，经郑伟华妻子黄招娣向韶关市浈江区人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局认定郑伟华受到事故伤害，视同工伤。2015年12月29日，经韶关市劳动人事争议仲裁院主持，郑伟华的父亲刘四钩、妻子黄招娣、儿子郑玉平和韶关市住宅建筑工程有限公司达成了调解协议，由韶关市住宅建筑工程有限公司支付65万元，并均在出具的韶劳人调[2015]90号《调解书》上签字，其中该调解协议第二项载明：该调解书签名（盖章）后，被诉人（韶关市住宅建筑工程有限公司）不再承担其他任何赔偿责任（含被诉人投保的建筑工程团体人身意外伤害保险）。2016年8月5日，黄招娣、郑玉平、刘四钩出具了《保险金请求权转让书》，载明：因韶关市住宅建筑工程有限公司已按照调解书的约定向我方支付了全部赔偿款（包括投保的建筑工程团体人身意外伤害险），故我们作为郑伟华法定受益人，因郑伟华身故而应赔偿的建筑工程团体人身意外伤害保险金的请求权全部转让给韶关市住宅建筑工程有限公司。后韶关市住宅建筑工程有限公司多次向天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司索赔人身意外保险款，该公司均以韶关市住宅建筑工程有限公司无权索赔，且亦无相关部门出具的事故证明等为由拒赔，故韶关市住宅建筑工程有限公司向原审法院提起诉讼。原审法院经审理后，认定韶关市住宅建筑工程有限公司未取得追偿权，不具备本案人身险索赔主体，以（2016）粤0204民初956号民事裁定，驳回了韶关市住宅建筑工程有限公司的起诉。韶关市住宅建筑工程有限公司不服上诉于韶关市中级人民法院，并在上诉期间提交了2016年8月5日黄招娣、郑玉平、刘四钩出具的《保险金请求权转让书》，2016年11月3日，韶关市中级人民法院以（2016）粤02民终1602号民事裁定，指令原审法院审理。原审法院认为：韶关市住宅建筑工程有限公司为承建韶关市郑德兴实业有限公司车间的工程施工人员向天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司投保了意外伤害险并支付了相应保险费，双方保险合同成立并有效。本案争议的焦点是：1、韶关市住宅建筑工程有限公司是否具备索赔权利主体资格；2、是否必须出具事故证明；3、郑伟华的死亡是否为意外伤害范畴。1、关于权利主体问题。郑伟华在韶关市郑德兴实业有限公司新建车间施工作业过程中突发疾病死亡，经韶关市浈江区人力资源和社会保障局认定为视同工伤，构成保险事故。被保险人郑伟华死亡后，保险人依照《中华人民共和国继承法》履行给付保险金的义务。由于韶关市住宅建筑工程有限公司在处理被保险人郑伟华工亡事故时已先行对其继承人赔付了经济损失包括保险金，郑伟华的继承人亦通过出具保险金请求权转让书将保险理赔权转让给了韶关市住宅建筑工程有限公司，并在诉讼中告知了天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司，该合同的转让已发生效力，符合《中华人民共和国合同法》第七十九条的规定，而且对保险金请求权的转让，法律并无禁止，保单条款对此亦没有明确约定不能转让，况且就本案而言债权转让只是天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司履行的对象发生了变化，并没有对其增加额外的经济负担。因此，韶关市住宅建筑工程有限公司有权利主张天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司赔付保险金。2、关于是否必须出具事故证明。郑伟华在施工时间因突发疾病导致死亡，对此事实社会保障部门在工伤认定书中已确认并认定为工伤，保单约定的“被保险人发生意外事故时，应提供县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负责安全生产监督管理职能相关部门出具的事故证明”应为天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司格式免责条款即无事故证明，则不予赔付，但该内容并未用黑粗体字加以提示，也没有证据证明履行了书面或口头告知义务，韶关市住宅建筑工程有限公司亦未在该条款落款处签字或加盖印章，因此，该条款不产生效力，而且与保单随附的保险条款也没有规定必须出具安监部门的事故证明。劳动保障部门的工伤认定决定事实上也起到了事故证明的作用，因此，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司以未出具的事故证明为由拒赔，理据不足，原审法院不予采纳。3、关于郑伟华的死亡是否为意外伤害。根据《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》的第六条规定，被保险人在施工现场工作期间，因突发急××，且自发病之时起超过48小时的，保险人不承担给付保险金的责任。而郑伟华在施工现场工作期间，因突发急病死亡，未超过48小时，属意外伤害的赔付范围。综上所述，郑伟华在投保期间内工作时间、工作岗位上死亡，投保人韶关市住宅建筑工程有限公司在事发后已经赔偿了死者的相关费用，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司应当按照保险合同约定给付韶关市住宅建筑工程有限公司保险赔偿金，韶关市住宅建筑工程有限公司主张天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司给付保险金，在保险合同约定的赔偿限额内，理据充分，原审法院予以支持。天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司的抗辩理由，依据不足，原审法院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第七十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司于判决生效后十日内给付韶关市住宅建筑工程有限公司保险金400000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司负担。经审理查明，本院查明的事实与原判认定的事实一致，予以确认。本院认为，韶关市住宅建筑工程有限公司为承建韶关市郑德兴实业有限公司车间的工程施工人员向天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司投保了意外伤害险并支付了相应保险费，双方保险合同成立并有效。本案争议的焦点是：1、郑伟华的死亡是否为保险合同中的意外伤害范畴。2、是否必须出具事故证明；3、韶关市住宅建筑工程有限公司是否具备索赔权利主体资格。1、关于郑伟华的死亡是否为保险合同中的意外伤害范畴。根据《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第六条规定，被保险人在施工现场工作期间，因突发急××，且自发病之时起超过48小时的，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，郑伟华在施工现场工作期间，因突发急病死亡，根据医疗机构出具的急救病历证实，其在施工现场工作期间发病未超过48小时，属该保险合同约定的意外伤害的赔付范围。2、关于是否必须由县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负责安全生产监督管理职能相关部门出具事故证明。郑伟华在施工时间因突发疾病导致死亡，对此事实社会保障部门在工伤认定书中已确认并认定为工伤，劳动保障部门的工伤认定决定事实上也起到了事故证明的作用，因此，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司上诉以未出具的事故证明为由拒赔，理据不足，原判不予采纳，并无不当。3、关于人身保险保险金请求权能否转让。本案中投保人为韶关市住宅建筑工程有限公司，郑伟华系被保险人。郑伟华意外身故，保险合同约定的保险事故发生，郑伟华的直系亲属是保险利益的法定受益人，本应享有保险金的索赔权。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”之规定，受益人与韶关市住宅建筑工程有限公司达成赔偿协议并获得赔偿款后，将其索赔请求权转让给韶关市住宅建筑工程有限公司，符合法律规定，韶关市住宅建筑工程有限公司行使保险金请求权，主体适格。故韶关市住宅建筑工程有限公司有权利主张天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司赔付保险金。综上所述，天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人天安财产保险股份有限公司韶关中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　　焦晓巍审判员　　危　晖审判员　　李飞洲二〇一七年六月二十六日书记员　　刘宇璠关注公众号“”