（2017）皖18民终526号
裁判日期: 2017-06-26
公开日期: 2017-07-25
案件名称
华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司与朱斌健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省宣城市中级人民法院
所属地区
安徽省宣城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司,朱斌
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖18民终526号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市宣州区梅溪路257号。主要负责人：胡晓梅，该支公司总经理。委托诉讼代理人：王军宁，华夏人寿保险股份有限公司安徽分公司职员。被上诉人（原审原告）：朱斌，男，1963年2月1日出生，汉族，住安徽省宣城市宣州区。委托诉讼代理人：杨明，安徽秉度律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称华夏保险宣城中心支公司）因与被上诉人朱斌健康保险合同纠纷一案，不服安徽省宣城市宣州区人民法院（2016）皖1802民初5134号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人华夏保险宣城中心支公司的委托诉讼代理人王军宁、被上诉人朱斌的委托诉讼代理人杨明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华夏保险宣城中心支公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回朱斌的一审诉讼请求。事实与理由：1、朱斌所患疾病并非初患，属于合同约定的保险除外责任，保险公司不予赔偿；2、案涉的除外责任系手写条款，不属于格式条款，一审法院依据我国保险法第三十条的规定对该条款进行解释错误。朱斌的委托诉讼代理人辩称：1、朱斌目前处于植物人状态，经诊断为深度昏迷，属于保险合同约定的承保范围；2、朱斌深度昏迷的疾病属于初患。朱斌向一审法院起诉请求判令华夏保险宣城中心支公司支付重大疾病保险金20万元。一审法院认定事实：2016年3月19日，宣城皖南农村商业银行股份有限公司为朱斌在内的488名员工向华夏保险宣城中心支公司投保团体重大疾病保险，保险金额20万元/人，生效日期2016年3月19日零时起，保险期间12个月。保险条款约定，2.1保险责任：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效之日起30日后或自续保合同生效之日后，被确诊初次患本合同所列的重大疾病，保险人按本合同载明的该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人被确诊初次患本合同所列重大疾病中的…12.深度昏迷…，须自确诊之日起生存满28日，保险人才承担给付重大疾病保险金的责任。10.16重大疾病：指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共32种），应当由专科医生明确诊断。第1至第25项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第26项至第32项为保险人增加的疾病种类并自行制定的疾病定义。（包括）12.深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。保险合同特别约定：投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。2016年5月9日，朱斌因病入南京军区总医院治疗。入院记录病史：2009年2月25日因“右侧床突上段巨大动脉瘤”行颅内血管支架置入+动脉瘤栓塞术。术后恢复良好，遗有右侧视力下降。2009年5月7日再次因“蛛网膜下腔出血”，于2009年5月11日行动脉瘤二次栓塞术。术后恢复良好出院。2009年8月6日复查DSA示：右侧颈内动脉栓塞术后改变，并于后交通段见一囊性膨出，考虑动脉瘤复发。家属要求暂不予处理。2009年11月18日第2次复查DSA示：栓塞部位动脉瘤未见显影，在原瘤体后外方出现梭形膨大血管，未予处理。2011年4月19日第3次复查DSA示：右侧颈内动脉床突上段动脉瘤栓塞术后，局部血管异常扩张与上次造影结果相似，继续予观察处理。2013年9月17日第4次复查DSA示：右侧颈内动脉床突上段动脉瘤弹簧圈栓塞在位，载瘤动脉畅通，动脉瘤未复发。2016年5月30日出院，出院诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血2.右侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤栓塞术后复发3.高血压病。目前生命体征平稳，神智浅昏迷。2016年5月30日至2016年6月2日，入解放军四五四医院治疗。出院记录记载原告因昏迷卧床半月入院。出院诊断：脑动脉瘤介入术后；脑出血；肺部感染；高血压病；肝功能不全。2016年6月2日至2016年6月19日，入南京市中医院治疗。出院记录记载入院时情况：因“动脉瘤栓塞术后意识障碍18天”入院。查体：患者昏迷。出院诊断：1.蛛网膜下腔出血术后2.右侧颈动脉动脉瘤破裂出血3.载瘤动脉闭塞术后4.去骨瓣减压术后5.肺部感染6.高血压病7.肝功能不全。2016年8月23日至2016年12月30日，入宣城市中医院治疗，入、出院诊断：1.脑出血（术后）2.肺部感染3.高血压（3级，极高危）4.植物状态。出院医嘱：1.建议继续住院治疗2.保持各导管在位、畅，防止滑脱，定期更换3.门诊随访。2016年7月7日，朱斌向华夏保险宣城中心支公司发出通知，申请重大疾病保险索赔。一审法院认为，宣城皖南农村商业银行股份有限公司为朱斌在内的488名员工向华夏保险宣城中心支公司投保团体重大疾病保险，保险合同合法有效。保险责任条款约定，保险人仅对被保险人初次罹患合同所列重大疾病承担保险责任，朱斌病情是否为初患系争执焦点。虽朱斌因动脉瘤栓塞术后复发住院治疗，但其自2016年5月起进入昏迷至目前处于植物状态，该症状在既往病历记录中未见记载，系初次出现。华夏保险宣城中心支公司关于保险事故因投保前所患疾病及并发症引起，为保险除外责任的辩解意见，不予支持。保险条款对于“深度昏迷”的定义，应理解为昏迷达到严重程度即可。病历已经多次明确记载朱斌从出现昏迷现象直至目前进入植物状态，按照通常理解即为深度昏迷。该病症被保险条款列入为重大疾病，属于保险责任范围。而且保险合同作为格式合同，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。保险条款对“深度昏迷”所作的限制性规定作为免责条款并没有用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人并没有尽到将该条款向投保人进行说明的义务。因此，朱斌请求华夏保险宣城中心支公司履行保险责任的请求具有事实和法律依据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条规定，判决：华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于判决生效后十日内给付朱斌保险金20万元。赔偿义务人如果未按期履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由华夏保险宣城中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。双方所举证据与一审一致，相对方的质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。本院二审对一审认定的事实依法予以确认。本院认为，本案二审争议焦点在于：1、朱斌所患深度昏迷疾病是否是初患；2、朱斌所患深度昏迷疾病是否属于保险合同约定的除外责任。关于焦点1，案涉团体重大疾病保险条款10.15条约定，初次患本合同所列的重大疾病指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病；（1）被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征；（2）被保险人在本合同有效期间内首次出现该重大疾病之症状体征并被确认患该重大疾病；（3）该重大疾病之症状体征符合本合同的定义；（4）该重大疾病已在本合同中列明。同时该保险条款10.16条列明的32种重大疾病种类中有深度昏迷疾病。现朱斌所患疾病状态符合保险条款约定的深度昏迷的症状体征，且无证据证明该深度昏迷疾病不是朱斌自出生后首次出现和在保险合同有效期间内首次出现。朱斌现所患的深度昏迷疾病符合保险合同约定的初患疾病，华夏保险宣城中心支公司上诉称朱斌所患疾病非初患与事实不符，本院不予支持。关于焦点2，案涉保险合同特别约定：投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及并发症引起的保险事故为除外责任。华夏保险宣城中心支公司上诉称，朱斌所患的深度昏迷疾病是投保前所患的疾病或先天性或遗传性及其并发症引起。对此本院认为，华夏保险宣城中心支公司并未举证证明朱斌的深度昏迷疾病是朱斌的先天性或遗传性疾病引起，所举证据亦不能证明朱斌的深度昏迷是朱斌的动脉瘤复发引起。朱斌2016年5月9日进入中国人民解放军南京军区南京总医院治疗时，入院记录及神经系统检查均表明朱斌神志清楚，出院诊断中主要诊断为自发性蛛网膜下腔出血，出院情况为好转；其它诊断为：右侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤栓塞后复发，治愈；高血压病，好转；脑疝，治愈；脑梗塞，好转。出院记录记载神志浅昏迷。朱斌此后的医疗过程表明，其昏迷程度逐步加深，直到目前的深度昏迷。从朱斌的治疗过程来看，其昏迷前的主要疾病为自发性蛛网膜下腔出血，同时其右侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤栓塞后复发病已得到治愈。华夏保险宣城中心支公司上诉称朱斌的深度昏迷是其此前动脉瘤疾病复发引起，缺乏事实依据，本院不予支持。另一审法院引用保险法第三十条系对保险合同中“深度昏迷”的定义进行解释，并无不当。华夏保险宣城中心支公司上诉称一审法院引用该条款对双方手写的除外责任条款进行解释与事实不符，本院亦不予支持。综上，华夏保险宣城中心支公司的上诉理由不能成立，一审判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由华夏人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨学军审 判 员 胡继泽审 判 员 魏牟莉二〇一七年六月二十六日法官助理 朱 林书 记 员 杨 洋附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 来自：