（2017）冀03民终1471号
裁判日期: 2017-06-26
公开日期: 2017-08-04
案件名称
中国人寿保险股份有限公司河北省分公司、邸建国意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省秦皇岛市中级人民法院
所属地区
河北省秦皇岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司河北省分公司,邸建国
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
河北省秦皇岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀03民终1471号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地：石家庄市裕华西路18号。统一社会信用代码：9113000075403272XJ。负责人王吉山，总经理。委托诉讼代理人：杨金波，河北秦海律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邸建国，男，1964年2月23日生，汉族，住昌黎县。。委托诉讼代理人：李正生，昌黎县正声法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司）因与被上诉人邸建国意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省昌黎县人民法院（2017）冀0322民初525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险河北分公司的委托诉讼代理人杨金波和被上诉人邸建国的委托诉讼代理人李正生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿保险河北分公司不服原审法院判决向本院提起上诉，上诉请求：1、二审法院依法撤销一审判决并依法改判由上诉人赔偿被上诉人5266.34元(其中:伤残金3000元，医疗费2266.34元)。2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一审判决认定事实错误。被上诉人在上诉人处投保的国寿综合意外伤害保险(2013版)、国寿农村小额全家福意外伤害保险(2013版)中约定伤残项下最高赔偿限额为15000元，且又约定与人身保险伤残程度等线相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，被上诉人被评定为九级伤残，因此，上诉人应按最高赔偿限额20%比例向其赔偿，即应赔偿被上诉人伤残项下赔偿金3000元，而一审法院在上诉人一审答辩及提交证据时均交付此条款，但一审法院未予采信，仍按伤残项下最高赔偿限额15000元判决由上诉人赔偿，属于认定事实严重错误。综上所述，上诉人认为一审判决严重侵害上诉人合法权益，因此，特向贵院提出上诉，请求贵院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人邸建国答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，我方在上诉人方投保了家庭意外伤害保险，并同时收取了我方的保费，并将相应的家庭保险单提交我方，依据该家庭保险单注明意外死亡或伤残保额为45000元，我户共计3人，平均每人15000元，就此伤残保额作通常理解应为与事故发生最相近的解释进行理解，因此，上诉人方所提出的给付比例等均没有向我方进行明确的提示和释明，不符合保险法的相关规定，也不符合合同法的相关规定，故应驳回上诉，维持原判。邸建国向原审法院起��请求：由人寿保险河北分公司给付保险理赔款计18000元，并承担诉讼费用。原审法院认定事实：2015年5月12日，邸建国作为计生家庭户向人寿保险河北分公司投保了国寿综合意外伤害保险（2013版）、国寿农村小额全家福意外伤害保险（2013版）的家庭保险。保险期间为2015年4月15日至2016年4月14日。保险责任为意外伤残保额45000元，意外住院保额6000元，意外门诊保额3000元，以上均按家庭成员人数均分。因意外导致的二级及以上医疗机构门诊治疗的免赔100元，按60%赔付，住院治疗的无医保免赔100元，按80%赔付，有医保免赔0元，按90%赔付。2015年6月4日，邸建国在为杨福全提供劳务过程中意外摔伤致残。邸建国共发生住院医疗费35007.91元（扣除医疗保险后报销后部分），人寿保险河北分公司应赔付邸建国医疗费9452元（35007.91元×30%×90%）,已超过意��住院保险限额，因此应当赔付最高限额2000元。人寿保险河北分公司应赔付邸建国门诊费用266.34元[（1813元×30%－100元）×60%]。人寿保险河北分公司应赔付邸建国残疾赔偿金40744元（10186元×20年×20%），超过伤残保险限额，因此应赔付最高额15000元。人寿保险河北分公司应给付邸建国保险理赔款共计17266.34元（2000元＋266.34元＋15000元）。一审法院认为，邸建国与人寿保险河北分公司订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，邸建国意外受伤致残的事实清楚，邸建国已经按照约定支付了保险费，人寿保险河北分公司应按照保险合同约定，赔偿邸建国经济损失。遂判决：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决生效之日起十日内赔偿邸建国意外伤害保险理赔款17266.34元。如果未按判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元，减半收取125元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本院二审中双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与原审查明一致。本院认为，上诉人人寿财险河北分公司与被上诉人邸建国签订的保险合同合法有效，双方当事人均应依约履行。双方合同中约定的伤残赔偿金保额为每人15000元。邸建国的伤情经原审法院委托鉴定，伤残等级为九级，依国家规定的伤残赔偿标准，伤残赔偿金已超过合同约定的赔偿限额，原审按最高额计算赔偿金并无不当。上诉人以单方制定的伤残等级及档次，并确定按级差予以赔偿缺乏事实依据及法律依据。综上所述，人寿保险河北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予��持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 蓬审判员 张跃文审判员 潘秋敏二〇一七年六月二十六日书记员 王秀兰 更多数据：