（2016）豫1702民初5222号
裁判日期: 2017-06-26
公开日期: 2017-08-25
案件名称
王和平与中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
驻马店市驿城区人民法院
所属地区
驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王和平,中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1702民初5222号原告王和平，男，汉族，住河南省汝南县。委托代理人王辉，河南尚成律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。住所地：驻马店市交通路西段。委托代理人张晓伟，男，汉族，住河南省驻马店市驿城区。该公司员工。原告王和平诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称人寿驻马店公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告王和平的委托代理人王辉，被告人寿驻马店公司的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王和平诉称，2014年12月被告公司业务员向我推销保险，说该保险发生意外伤害时意外伤害保险金50000元，住院医疗费在发生意外时在对方赔偿医疗费不足的情况下保险公司赔偿3000元，原告便向被告公司购买意外伤害保险一份，年缴保险费100元。2015年1月31日，我骑电动车时被面包车撞伤头部并在驻马店肿瘤医院住院治疗，后转入驻马店市中心医院治疗。2015年12月31日经驻马店申正法医临床司法鉴定所鉴定为一处九级和一处十级伤残。请求判令被告赔偿住院医疗费3000元和意外伤害保险金50000元。被告人寿驻马店公司辩称，原告未向我公司申请过理赔，其伤残评定未经我公司同意，系单方鉴定，申请重新鉴定，应按照保险条款所附行业标准进行伤残评定。医疗费属于补偿性质不能重复给付。双方保险合同真实有效，应严格按照条款规定履行。经审理查明，2014年12月21日，原告王和平在被告人寿驻马店公司购买了《吉祥卡（B款）》保险卡1张，卡号为51×××17，保险期间为1年；保险金额：意外伤害保险金额50000元，意外伤害医疗保险金额3000元。保险卡单上保险责任约定有，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。2015年1月31日晚18时0分，王和平与王连峰驾驶的豫Ｆ×××××号车在驻马店市中原大道与纬五路交叉口发生交通事故，造成王和平受伤。王和平因治疗伤情支出医疗费104436.53元，经本院（2016）豫1702民初1901号生效判决，判决由豫Ｆ×××××号车交强险承保公司及王连峰赔偿王和平66661.92元。受王和平委托，驻马店申正法医临床司法鉴定所对其伤残进行评定，该所于2015年12月31日作出驻蔚康司鉴所[2015]临鉴字第985号鉴定意见书，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T18667-2002）4.9.1a、4.10.10i的规定，王和平伤残等级评定为一项九级、一项十级伤残。该伤残评定也已经（2016）豫1702民初1901号生效判决确定王和平伤残系数为22%，残疾赔偿金为45365.5元。庭审中，人寿驻马店公司称按照保险公司对该鉴定意见不服，要求按照保险条款所附行业标准进行重新鉴定。王和平系农村居民，至其定残前一日年满61周岁。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人王和平在被告人寿驻马店公司购买的吉祥卡（B款）保险卡，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按合同约定履行自己的义务。在保险期间，被保险人王和平发生交通事故受伤，因治疗伤情支出医疗费用，其伤情经合法鉴定机构鉴定为一处九级、一处十级伤残，属于合同约定的保险赔偿责任。被告人寿驻马店公司辩称应按保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行伤残评定，并向本院申请重新鉴定，但未能举证证明其向投保人提供了个人意外伤害保险条款及《人身保险伤残评定标准》，并对相关的内容履行了明确说明义务，故对其重新鉴定申请不予准许。原告王和平的医疗费尚余37774.61元（104436.53元-66661.92元）未获得赔偿，无论依照卡单特别约定中哪种计算方式，都远超意外伤害医疗保险限额3000元，故应由被告人寿驻马店公司在意外伤害医疗保险限额内赔偿王和平3000元。残疾赔偿金应按2015年河南省农村居民人均纯收入10853元/年计算，计算19年，伤残系数为22%，计款45365.5元（10853元×19年×22%），应由被告人寿驻马店公司在意外伤残保险限额内承担。综上，被告人寿驻马店公司应支付王和平保险金48365.5元（3000元+45365.5元）。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内支付原告王和平保险金48365.5元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1130元，原告王和平负担100元，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担1030元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店中级人民法院。审判长 宋 方审判员 邓卫军审判员 康 兵二〇一七年六月二十六日书记员 付 晓 微信公众号“”