（2017）粤52民终143号
裁判日期: 2017-06-26
公开日期: 2017-09-25
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司、黄某1机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
广东省揭阳市中级人民法院
所属地区
广东省揭阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司,黄某1,彭展划,彭建名
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省揭阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤52民终143号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司。住所地：揭阳市榕城区临江北路**号。负责人：陈钦城，总经理。委托诉讼代理人：郑郁郸，广东圣桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：林曼衡，广东圣桥律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：黄某1，女，2002年出生，汉族，住广东省揭西县。法定代理人：黄某2（系黄某1的母亲），女，住广东省揭西县。委托诉讼代理人：周俊锋，广东榕江律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄馥恬，广东榕江律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：彭展划，男，1960年出生，汉族，住广东省揭西县。委托诉讼代理人：刘晓东，揭西县法律援助处律师。被上诉人（原审被告）：彭建名，男，1987年出生，汉族，住广东省揭西县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司（以下简称人保揭阳公司）因与被上诉人黄某1、彭展划、彭建名机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省揭西县人民法院（2016）粤5222民初413号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月21日立案后，依法组成合议庭，因当事人没有提出新的事实、证据不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保揭阳公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项内容，依法予以改判：商业第三者责任保险（以下简称商业三者险）损失由彭展划、彭建名自行承担，人保揭阳公司只承担机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）赔偿责任；如果该请求得不到支持的话，请求按照上诉状内容核减医疗费、伙食补助费等费用；2.本案一切诉讼费用由黄某1、彭展划、彭建名承担。事实与理由：一、《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。同时，《机动车第三者责任保险条款》第六条约定：“事故发生后，被保险人或允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意毁坏伪造现场、毁灭证据的，保险人不负责赔偿。”本案中彭展划在事故发生后没有及时报警、报险，没有保护好现场，其主观上有逃逸的意识，导致事故基本事实无法查清，并因此承担事故的全部过错。因此，彭展划的行为已符合上述法律规定和保险条款约定的保险人不予赔偿的情形，但一审法院却没有依法予以认定该事实，并判令人保揭阳公司仍应承担赔偿责任，违反法律规定也违反了“合同自治”原则，导致判决结果错误。二、一审法院判令人保揭阳公司全额赔偿黄某1的医疗费缺乏事实及法律依据。交强险及商业三者险的保险条款均明确约定，保险事故发生后，保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此，对黄某1的医疗费用中超过医保部分应由彭展划、彭建名承担赔偿责任，而不应由人保揭阳公司全额进行赔偿。三、一审法院对住院伙食补助费的计算存在错误。住院伙食补助费应按黄某1的实际住院天数，即22天计算，而一审法院将未实际发生的住院天数计算在内，明显加重人保揭阳公司负担，导致判决结果错误。四、一审法院判令人保揭阳公司赔偿黄某1后续治疗费缺乏事实依据，应予以纠正。在一审阶段，黄某1已经定残并由法院判令获得残疾赔偿金，而评残一般是在治疗终结后或者伤情稳定后才评定的。因此，黄某1在评残后除非有实际发生后续治疗费，否则，不应该再支持其后续治疗费的请求。即使日后可能产生后续治疗费的，也属于尚未实际发生的费用，应待实际发生后再另行起诉。而一审法院仅以司法鉴定机构的鉴定意见为依据，就判决人保揭阳公司必须赔偿黄某1后续治疗费15000元，明显加重了人保揭阳公司的赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，导致判决结果错误，对人保揭阳公司明显不公。黄某1辩称，1.人保揭阳公司提出的保险条款属于格式合同，因人保揭阳公司未能提供证据证明已经就有关免赔的事由向投保人做有关说明，所以即使条款有约定免赔的事由，其约定也不产生法律效力。2.彭展划即使是肇事之后离开现场，其行为也不是交通事故的过错原因，交警部门并没有对其行为认定事故责任。3.一审法院已经就彭展划离开事故现场是知道还是不知道进行了法庭调查，查明彭展划是在不知情的情况下离开现场，所以其主观没有逃逸的故意，不适用人保揭阳公司所提出的保险条款。人保揭阳公司提出的医疗费应当对超过医保范围的部分不予赔偿缺乏法律依据；住院伙食补助费一审法院也是根据黄某1应当实际住院的天数进行计算，符合实际；后续治疗费是黄某1必然产生的费用，黄某1在后期应当作内固定取出手术等三个治疗，是必要的治疗，该费用是必要的费用，应当与实际发生的费用一并赔偿。彭展划辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，人保揭阳公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、人保揭阳公司称彭展划主观上有逃逸的意识明显缺乏事实根据。1.广东省揭西县公安局交通警察大队道路交通事故认定书（揭西公交认字【2016】第B00011号）中并没有认定彭展划属于交通肇事逃逸。2.人保揭阳公司在上诉状中称彭展划主观上有逃逸的意识纯属无稽之谈，当时彭展划并不知道有事故发生，直到事故后的第三天黄某1报警，交警打电话要求彭展划配合调查之后，彭展划才发现此事。面对交警的盘查，彭展划积极配合，期间还主动到医院看望伤者并与黄某1及其家人协商赔偿事宜，这说明彭展划离开事故现场的行为其主观上并不存在逃避法律责任的故意，故其行为不是逃离行为。而且重要的一点是，彭展划当时驾驶的轻型小货车有明显的广告宣传标志，无论车开到哪里都显得十分显眼，人保揭阳公司称彭展划逃逸不符合常理。3.广东省揭西县公安局交通警察大队道路交通事故认定书（揭西公交认字【2016】第B00011号）提到当时天气下雨，而且是途径乡村复杂路段，而且彭展划是开车在前，黄某1骑自行车在后，加上复杂的天气道路因素，彭展划没有发现事故的发生也合乎情理。4.根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。二、人保揭阳公司主张免赔的条款属于格式条款，不产生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中人保揭阳公司并未提供有效证据证明其已就有关保险人的责任免除条款与投保人进行约定并履行明确说明义务，投保人在一审庭审中也表示在购买保险时，保险人没有向其作出过任何提示。一审法院也对此进行了认定，判决该免责条款不产生效力。彭展划认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确。三、人保揭阳公司主张“非医保费用”由彭展划承担缺乏事实与法律依据。1.彭展划认为，受害者在经历伤情后，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。法律并没有规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任，也没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人身损害赔偿解释）第19条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。所以只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应当赔偿，人保揭阳公司提出超过医保部分费用由彭展划承担是没有法律根据的。2.保险合同中关于非医保用药不理赔的条款具有免除保险人责任的性质，属于免责条款。依据相关法律规定，保险人应对免责条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，免责条款不产生效力。前面也有提到人保揭阳公司并没有尽到解释说明的义务，也不能提供相关证据予以证明，所以该格式条款是无效的。3.人保揭阳公司主张的超医保用药没有申请鉴定哪一些为非医保用药，哪一些不是治疗必须用药，更没有提供任何证据证明自己的主张，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，彭展划认为该主张毫无事实根据和缺乏法律依据。彭建名辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，人保揭阳公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。黄某1向一审法院起诉请求：1.判令人保揭阳公司在交强险和商业三者险赔偿限额内与彭展划、彭建名连带赔偿黄某1115362.96元;2.诉讼费由人保揭阳公司、彭展划、彭建名承担。一审法院认定事实：2015年12月22日16时50分，彭展划驾驶粤Ｖ×××××号轻型厢式货车途经揭西五云镇流坪村路段时刮擦到黄某1驾驶的自行车，造成黄某1受伤及车辆损坏的道路交通事故，事故发生后，彭展划驾驶肇事车辆离开事故现场。本事故经揭西县公安局交通警察大队认定责任如下：彭展划驾驶机动车途经乡村复杂路段未确保安全行驶，对路面上交通环境观察不周而肇事，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条、第七十条之规定，其违法行为是导致事故形成的全部过错。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条规定：彭展划应承担本事故的全部责任；黄某1不承担本事故责任。黄某1于2015年12月22日被送到揭西县人民医院救治，经该院诊断：左侧胫腓骨远端骨折；该院对黄某1的伤情进行手术治疗，黄某1于2016年1月13日出院。黄某1在该院住院时间共22天，用去医疗费24751.74元，住院前后检查、治疗又花费417.3元，合共25169.04元；黄某1法定代理人于2016年6月7日委托汕头大学司法鉴定中心对黄某1的伤残等级等有关项目进行鉴定，黄某1并支付了鉴定费2700元，该中心于2016年8月8日作出的鉴定结论为：1.被鉴定人黄某12015年12月22日因交通事故致伤，评定为十级伤残。2.被鉴定人黄某1的后续治疗费共约需15000元。对于本次鉴定前的门诊治疗费用，建议按已发生的实际费用结算（以本次损伤复查记录及发票为准）。3.被鉴定人黄某1的护理期为105天（含后续取出左胫骨内固定物住院治疗15天），其中伤后首次住院围手术期15天配护理人员2人，余90天配护理人员1人。营养期为90天，营养费约需1800元。另查明，黄某1于2002年xx月xx日出生，属农业户口。粤Ｖ×××××号轻型厢式货车的车辆所有人是彭建名，彭展划是彭建名的父亲。粤Ｖ×××××号轻型厢式货车由彭建名于2015年6月27日向人保揭阳公司购买了交强险、商业三者险100万元及不计免赔率等保险，保险期限均自2015年7月5日0时起至2016年7月4日24时止。事故发生在保险期限内。上述事实有道路交通事故认定书、揭西县人民医院疾病诊断证明书、医院住院病案、出院小结、住院收费收据、发票、汕头大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、身份证、户口簿和当事人的陈述在卷，证据确实、充分，足资认定。一审法院认为，本次交通事故中，彭展划驾驶粤Ｖ×××××号轻型厢式货车，途经乡村复杂路段未确保安全行驶，对路面上交通环境观察不周而肇事，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条、第七十条之规定，其违法行为是导致事故形成的全部过错。彭展划应承担本事故的全部责任；黄某1不承担本事故责任是经揭西县公安局交通警察大队根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条规定作出的《道路交通事故认定书》认定，双方当事人对该事故认定书均未提出异议，故一审法院对该责任认定书予以采纳。因此驾驶粤Ｖ×××××号货车的彭展划及粤Ｖ×××××号货车的车辆所有人彭建名应当依法对该事故的损失承担全部赔偿责任。由于人保揭阳公司承保了肇事车辆粤Ｖ×××××号轻型厢式货车的交强险及商业三者险100万元、不计免赔率等保险。对于人保揭阳公司提出彭展划肇事后驾车离开事故现场以及根据保险条款的约定，保险人不承担对第三者的损害赔偿责任的请求。因本案中保险人向投保人提供的保险条款属于格式条款，人保揭阳公司对免除保险人责任的条款，虽稍微加粗了字体，但提示的标志不够明显，不足以引起投保人的注意，投保人在庭审中也表示购买保险时，保险人没有向其作出过任何提示，人保揭阳公司又未能提供以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的证据，因此一审法院认为人保揭阳公司未尽到履行明确说明的释明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款不产生效力。本次事故造成黄某1遭受伤害，参照自2012年12月21日起实施的最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十七条之规定，应由人保揭阳公司在承保的交强险责任限额范围内先赔偿，其余部分在商业三者险100万元范围内对此次事故的损失按责任比例直接对黄某1进行赔付。对黄某1的赔偿款额，具体标准应以《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》计算，即医疗费应为：25169.04元；住院伙食补助费，黄某1已经住院治疗22天，根据鉴定结论，黄某1后续需要取出左胫骨内固定物住院治疗15天，共计37天计：1人×100元/天×37天=3700元；护理费：由于鉴定结论为“黄某1的护理期为105天（含后续取出左胫骨内固定物住院治疗15天），其中伤后首次住院为手术前15天配护理人员2人，余90天配护理人员1人，因此住院期间37天的护理费可参照居民服务、修理和其他服务业中的其他服务业标准计算:2人×75017元/年÷365天×15天+1人×75017元/年÷365天×22天=10687.35元，其余68天按照2015年农、林、牧、渔业平均工资标准计算：1人×31195元/年÷365天×68天=5811.67元，所以护理费共计为16499.02元；对于残疾赔偿金问题，根据汕头大学司法鉴定中心的鉴定意见：“被鉴定人黄某12015年12月22日因交通事故致伤，评定为十级伤残”，按上一年度全省农村居民人均纯收入计20年，黄某1的残疾赔偿金应为：13360.4元/年×20年×10%=26720.8元;对于后续治疗费及营养费，根据汕头大学司法鉴定中心的鉴定意见：被鉴定人黄某1的后续治疗费共约需15000元。建议营养期为90天，营养费约需1800元。可以确定后续治疗费为15000元，营养费为1800元。对于鉴定费，因黄某1在汕头大学司法鉴定中心进行伤残鉴定支付了鉴定费2700元，因本次交通事故造成了黄某1的伤残，该鉴定费是进行司法鉴定所必须发生的费用，属赔偿范围，一审法院对鉴定费以予认定。对于黄某1请求的交通费，黄某1从事故发生地五云镇到揭西县人民医院就医，亲朋护理及前往汕头鉴定等事宜必然实际产生交通费，虽然黄某1没有提供正式发票，但一审法院根据实际情况酌定交通费为2000元。对于精神损害抚慰金，因事故造成了黄某1十级伤残，给黄某1造成了一定的精神损害，为抚慰黄某1的精神伤害，可适当给予抚慰5000元。以上黄某1的赔偿款共计98588.86元。根据保险条款，交强险的责任限额分为死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元及财产损失赔偿限额2000元。该保险条款作为保险合同的一部分，应作为理赔的依据。本案死亡伤残赔偿限额项下的赔偿项目包括护理费16499.02元、残疾赔偿金26720.8元、鉴定费2700元、交通费2000元和精神损害抚慰金5000元，合计52919.82元，未超出交强险规定的赔偿限额。医疗费用赔偿限额项下的赔偿项目包括医疗费25169.04元、伙食补助费3700元、后续治疗费15000元、营养费1800元，合计45669.04元，已超出交强险规定赔偿限额，只能按10000元的医疗费用赔偿限额计赔。综上，人保揭阳公司应在交强险限额范围内赔偿62919.82元给黄某1，其余部分按责任比（98588.86-62919.82）×100%=35669.04元在商业三者险100万元限额范围内赔偿，故人保揭阳公司共应赔偿黄某198588.86元。对于黄某1要求彭展划、彭建名负连带赔偿责任的诉求，因本案中的损失，保险金已能足额赔付，故无需彭展划、彭建名赔偿。彭展划经一审法院合法传唤，无正当理由，拒不到庭参加诉讼，依法作缺席判决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条，并参照最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿黄某1交通事故赔偿款98588.86元。二、驳回黄某1的其他诉讼请求。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2607.25元，由黄某1负担367.25元，中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司负担2240元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一、涉案《道路交通事故认定书》记载事故发生后彭展划驾驶肇事车辆离开事故现场，并没有认定彭展划逃逸，也不是因彭展划逃逸而认定彭展划应承担全部责任，人保揭阳公司依据《道路交通事故认定书》主张彭展划主观上有逃逸的意识，该主张证据不足，本院不予采纳。二、人保揭阳公司主张一审查明“（黄某1）住院前后检查、治疗又花费417.3元”与本案无关。经查，揭西县人民医院在出院证明书中建议黄某1定期门诊复查，不适随诊，该医院出具的2015年12月22日至2016年4月2日的9单收费票据记载黄某1支出治疗、X光等费用共417.3元；一审法院据此认定黄某1住院前后检查、治疗又花费417.3元正确，本院予以维持。人保揭阳公司没有提出证据反驳上述出院证明书及收费票据，其主张417.3元与本案无关的理由不成立，本院不予采纳。三、一审法院依据黄某1提出的鉴定结论认定黄某1后续治疗费为15000元、后续取出左胫骨内固定物住院治疗时间为15天，并无不当，本院予以维持。人保揭阳公司没有提出反驳鉴定结论的证据，其对一审法院认定“黄某1的后续治疗费共约需15000元”及“后续取出左胫骨内固定物住院治疗15天”的异议不成立，本院不予采纳。本院认为，本案是机动车交通事故责任纠纷。二审围绕上诉争议问题进行审理。关于人保揭阳公司是否应承担商业三者险赔偿责任的问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。本案不存在事故性质、原因、损失程度等无法确定的情形，人保揭阳公司主张依照上述规定其不承担商业三者险赔偿责任的理由不成立。人保揭阳公司所提证据不足以证明事故发生后彭展划系逃离事故现场，故人保揭阳公司主张依照《机动车第三者责任保险条款》第六条的约定其不负责赔偿的理由也不成立。综上，人保揭阳公司上诉请求改判其不承担商业三者险赔偿责任的理由均不成立，本院予以驳回。关于医疗费问题。人保揭阳公司没有举证证明黄某1医疗费中有非医保用药费用且非医保用药不属于治疗必须药品，故其主张超过医保部分医疗费不应由人保揭阳公司赔偿的理由不成立，本院予以驳回。关于住院伙食补助费问题。黄某1后续住院治疗15天期间与其已实际住院22天期间同样需支付比正常的伙食费更多的伙食费，一审判决据此按37天计算住院伙食补助费正确，本院予以维持。人保揭阳公司请求核减未实际发生的住院天数的住院伙食补助费，没有法律依据，本院予以驳回。关于后续治疗费问题。人身损害赔偿解释第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”一审法院根据鉴定结论判决人保揭阳公司一并赔偿后续治疗费15000元，符合上述规定，本院予以维持。人保揭阳公司主张评残后除非有实际发生后续治疗费，否则不应该再支持后续治疗费请求，即使日后可能产生后续治疗费也应待实际发生后再另行起诉，该主张没有法律依据，本院予以驳回。综上所述，人保揭阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费691.72元，由中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卢树君审 判 员 黄小贺代理审判员 郑宋玲二〇一七年六月二十六日书 记 员 方敏君附二审判决适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 微信公众号“”