（2017）内0402民初2767号
裁判日期: 2017-06-23
公开日期: 2017-09-27
案件名称
张凤振与中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
赤峰市红山区人民法院
所属地区
赤峰市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张某,中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条
全文
内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民 事 判 决 书（2017）内0402民初2767号原告：张某，男，1955年9月13日出生，汉族，无职业，住内蒙古自治区赤峰市。被告：中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区哈达街西段。主要负责人：张为民，总经理。委托诉讼代理人：王某，该公司职工。委托诉讼代理人：石某，该公司职工。原告张某与被告中国人寿财产保险股份有限公司赤峰分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年05月27日立案后，依法适用简易程序，于2017年6月20日公开开庭进行了审理。原告张某，被告中国人寿财产保险股份有限公司赤峰分公司的委托诉讼代理人王某、石某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔付原告医疗费8019.15元、住院伙食补助费800元（100元×8天）、护理费907.5元（113.44元×8天）、误工费791.1元（98.89元×8天），门诊费813元，以上合计11330.75元。2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2015年10月28日，原告在被告处投保了吉祥卡B意外伤害保险，保险期间为一年。2016年10月20日，原告驾驶电动自行车沿赤峰市松山区振兴大街由西向东行驶过程中，与陈某驾驶的×××号轿车相刮，致使原告受伤。原告受伤后被送往赤峰松山医院住院治疗8天，支付医疗费8019.15元。原告要求被告赔付意外伤害医疗费及其他合理费用，被告以种种理由拒绝赔付。现要求被告赔付相关费用。被告辩称，本次保险事故张某占主要责任，其住院治疗8天，支付医疗费8019.15元。原告出院后，我公司于2016年11月30日向其支付医疗费9051.07元。根据原告张某所投保的吉祥卡B条款保险责任第四条”被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”的约定，原告张某自我公司处所得的医疗费已超过其所花费的医疗费用，已无余额在我公司进行第二次报销。原告张某所提供的”机动车辆事故责任交强险赔款计算书”中列明原告的银行账户，我公司赔付的医疗费已打入该账号。张风振要求答辩人给付意外医疗费及其他费用请求不能成立，驳回其诉讼请求。原告向本院提交了如下证据：保险卡2份、道路交通事故认定书、医疗费收据、诊断书，病例、住院病人费用清单、住院费用收据等证据，因被告方对原告提交的证据的真实性均无异议，上述证据本院作为定案证据采信。本院经审理认定事实如下：2015年10月28日，原告张某在被告处购买吉祥卡B意外伤害保险两份并激活，保险期间为一年，保险费为100元。保险金额为意外伤害保险金额42000元，意外伤害医疗保险金额8000元。2016年10月20日，原告骑电动车与案外人陈某驾驶的×××号车辆相刮，致使原告受伤。原告负本次事故的主要责任。原告受伤后被送往松山医院住院治疗8天，支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费合计10517.75元。事故发生后，被告作为×××号车辆的保险人向原告赔付医疗费9051.07元。原告称其以意外伤害保险向被告申请赔付，被告拒赔，故诉至本院。本院认为，，原告自被告处购买保险卡并予以激活，本质上是与被告签订了意外伤害保险合同。意外伤害保险合同的签订，是基于当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，故意外伤害保险合同合法有效，双方应该按照约定履行各自的义务。在本案中被告辩称，根据原告张某所投保的吉祥卡B条款保险责任第四条”被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”的约定，原告张某自被告处所得的医疗费已超过其所花费的医疗费用，已无余额在被告处进行第二次报销。被告的答辩理由将医疗费等确定为”损失补偿性质”，根据现行保险法律没有明确第三方侵权的医疗费用如何给付的情况下，双方的约定对双方具有约束力，而根据《中华人民共和国保险法》第十七条”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告应当在原告投保时就上述免责条款履行解释说明义务，但被告未向本院举证证明如何向原告进行的解释说明，故本院认定被告未向原告进行解释说明，上述免责条款对投保人不发生效力。原告当庭在原来诉讼请求的基础上增加813元门诊费的请求，经本院对其提供证据进行核算，其第一项关于医疗费8019.15元的诉讼请求中已包含门诊费，故关于门诊费的请求不予重复保护。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及上述法律规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司赤峰分公司于本判决生效后立即给付原告张某医疗保险金10517.75元。二、驳回原告张某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费41元，邮寄送达费40元，合计81元（原告已预交），由原告张某负担10元；其余部分由中国人寿财产保险股份有限公司赤峰分公司负担，于本判决生效后立即给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 史立军二〇一七年六月二十三日书记员 杨 丽 来自：