（2017）豫1702民初4030号
裁判日期: 2017-06-23
公开日期: 2017-08-24
案件名称
邢新华与太平养老保险股份有限公司河南分公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
驻马店市驿城区人民法院
所属地区
驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邢新华,太平养老保险股份有限公司河南分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1702民初4030号原告邢新华，男，1965年12月2日出生，汉族。委托代理人史健，河南驿城律师事务所律师。被告太平养老保险股份有限公司河南分公司。委托代理人霍军旗，公司员工。原告邢新华诉被告太平养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平保险河南公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告邢新华的委托代理人史健、被告太平保险河南公司的委托代理人霍军旗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢新华诉称，其在2016年3月在被告处购买短险卡一张，保险内容为意外残疾赔偿金保额5万元，医疗费保额1万元。2016年5月30日，邢新华因意外事故砸伤左腿造成十级伤残。现请求被告赔偿原告医疗费10000元、残疾赔偿金23394元，合计33394元。被告太平保险河南公司辨称，本次保险事故是由于原告方驾驶农用拖拉机且无有效拖拉机驾驶证而造成的，不符合原、被告所签订的保险合同约定的保险责任，我司对原告提出的保险理赔申请依法拒赔；医疗费应依据双方保险合同约定适用赔付补偿性原则，原告医疗费已在新农合进行部分报销；伤残保险金的确定应依据保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行伤残等级鉴定，再依据该鉴定结论计算相应的保险金金额，依据保险合同约定人身伤害保险程度分为十个等级，与伤残等级相对应的保险金额也分为十个等级，每级10%，原告计算的伤残赔偿金是依据鉴定机构所作出的伤残结论未经我方同意，此外，原告依据的标准是依据道交伤残评定标准，而不是保险合同约定人身伤残评定标准；原告的诉讼请求不符合保险约定，应驳回原告的诉讼请求，诉讼费应由原告方承担。经审理查明，2016年3月19日，原告在被告处购买卡式保险《太平福家一保通卡A款保险单》意外保险一份，保险期限2016年3月19日-2017年3月18日。保险约定，意外伤害保险金额50000元；意外医疗保险10000元，免赔额100元，赔付比例80%。2016年5月30日，邢新华在家驾驶四轮拖拉机种地时翻车砸伤左大腿，当日被送往驻马店市中医院住院治疗，住院8天，支出医疗费10857.28元。其损伤经驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：邢新华的伤残等级为十级伤残，后期治疗费6000元。太平保险河南公司对该鉴定提出异议并申请重新鉴定，但未在本院限定的期限内提交书面鉴定申请。邢新华系农业家庭户口。上述事实，有当事人陈述及相关证据在卷为凭。本院认为，原告邢新华与被告太平保险河南公司签订的人身意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反强制性法律规定，为有效合同。在该合同约定的有效期内，被保险人邢新华因意外受伤。按照合同约定，被保险人在受到人身意外伤害后，保险公司应依据保险合同约定赔偿意外伤残保险金。被告太平保险河南公司辩称，邢新华系无证驾驶，且邢新华伤后与《人身保险伤残评定标准》不符，但该评定标准属于免除保险人责任的格式条款，根据我国保险法第十七条的规定，其应当向被保险人邢新华对该条款的内容进行明确说明，但太平保险河南公司既没有证据证明其公司向原告邢新华送达了该评定标准，也没有证据证明其公司对责任免除条款的内容向邢新华进行了明确说明，此评定标准及责任免除条款依法对原告邢新华不产生法律效力。本案中，原告请求意外医疗保险、意外伤害保险符合法律规定，予以支持。1、医疗费及后期治疗费共计为16857.28元（10857.28元+6000元），扣除100元后按80%比例计算为13485.82元，已超出意外伤害医疗保险限额10000元，应由被告太平保险河南公司负担10000元。2、伤残赔偿金依据鉴定意见确认邢新华的损伤构成十级伤残，邢新华系农业家庭户口，应按我省上年度农村人均纯收入11696.74/年认定，十级伤残赔偿指数为10%，残疾赔偿金计算为23393.48元（11696.74元/年×20年×10％），该款由被告太平保险河南公司在意外伤害保险金额50000元内负担。以上，被告太平保险河南公司共应向原告邢新华支付保险理赔款33393.48元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：限被告太平养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内向原告邢新华支付意外伤害保险金33393.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费590元，由被被告太平养老保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判长 田朝晖审判员 邓卫军审判员 康 兵二〇一七年六月二十三日书记员 娄 璨 来源：百度“”