（2017）鲁0683民初991号
裁判日期: 2017-06-23
公开日期: 2017-08-23
案件名称
原告戚振美与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案一审判决书
法院
莱州市人民法院
所属地区
莱州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
戚振美,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
山东省莱州市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0683民初991号原告戚振美，女，1972年2月15日出生，汉族，农村居民，住莱州市。委托代理人孙小丽，莱州正航法律服务所法律工作者。委托代理人范子丽，莱州正航法律服务所法律工作者。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市。负责人陈雪松，经理。委托诉讼代理人韩保庆，山东德衡（济南）律师事务所律师。原告戚振美与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告戚振美的委托诉讼代理人孙小丽、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司委托诉讼代理人韩保庆到庭参加诉讼，本案现已审理终结。戚振美向本院提出诉讼请求：要求被告给付保险理赔金35700元，并由被告承担诉讼费用。事实和理由：原告系莱州市月季园林开发有限公司职工，2015年6月1日，莱州市月季园林开发有限公司为原告戚振美等17人在被告处投有平安团体意外伤害保险，保险期间自2015年6月2日起至2016年6月1日止。2015年9月21日18时30分许，吴俊鹏驾驶鲁YS86**号轿车沿218省道由南向北至事故地点，与由东向西任书浩驾驶的手扶拖拉机相碰撞，致乘任书浩车人原告戚振美伤，伤后戚振美在莱州市人民医院住院治疗57天，花医疗费48908.59元。该交通事故发生在保险期间，根据保险合同约定，被告应给付意外住院和门急诊保险费3万元，意外住院津贴每天100元，计5700元。本案审理过程中，原告的伤情经威海恒源司法鉴定所依据人身保险伤残评定标准（行业标准）进行鉴定构成九级伤残，原告增加诉讼请求，要求被告给付伤残赔偿金2万元及鉴定费1200元。中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，原告在被告处投保属实，对于原告的此次事故中所产生的费用，被告只承担按照当地社会医疗保险机构主管部门可报销的、必要的、合理的医疗费用，对于治疗过程中产生的非医保用药费用，被告不予承担。2、由于原告的伤情是第三方的侵权所造成的，其应当已经从其他途径获得补偿，根据原、被告的合同条款约定，原告从其他途径获得补偿，则被告在原告投保保额内只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，本案中，原告花费的医疗费48908.59元，可以从其他途径得到补偿，而且医疗费的数额已经超出了原告的保额，所以对于原告主张的保额内的保险责任被告不予承担。3、根据原、被告的保单特别约定，原告应获赔的住院津贴有3天的绝对免赔天数，所以对于原告主张的57天住院津贴，应当扣除3天，以54天计算。原告围绕诉讼请求，依法提交了以下证据：1、保险合同1份，用以证实原告在被告处投有平安团体意外伤害保险。2、道路交通事故责任认定书1份，证实原告在2015年9月21日发生交通事故致其受伤。3、莱州市人民医院门诊病历、住院病历、用药明细、医疗费单据，证实原告伤后在莱州市人民医院住院治疗，花费医疗费48908.59元。4、（2016）鲁0683民初4319号民事调解书，证实原告发生交通事故后只得到了部分赔偿，吴俊鹏、刘京福及太平财产保险有限公司烟台中心支公司赔偿原告医疗费1万元。经质证，被告对证据的真实性均无异议，但认为证据一保险合同中特别约定中载明平安住院安心团体健康保险仅承担一般住院津贴责任，且初次投保有30天住院观察期，绝对免赔天数3天，对原告声称对免赔期不知情被告不认可。证据二可以证实原告的损失是由第三人的侵权行为所致，第三人负有对原告进行赔偿的义务，根据原、被告保险合同条款的规定，对于原告从其他途径获得的赔偿应当予以扣除。证据三原告的治疗过程中所产生的非医保用药费用，根据原、被告保险合同约定被告不予承担。证据四证实原告已经从其他途径获得了赔偿，应当从被告应承担的保险责任中予以扣除。被告为证实其主张，向本院提交了平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款一份，证实1、根据原、被告保单条款第三条保险责任部分约定，被告只承担被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险机构主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金，对于治疗过程中产生的非医保用药费用，被告不予承担。2、保险条款第三条保险责任部分同时约定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。原告如果从其他途径获得补偿，则被告只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。这是双方针对保险责任的一种共同认可的约定，不属于保险人免除自己主要责任的格式条款，所以原告从其他途径获得的补偿，应当从保险赔偿金中予以扣除。经质证，原告对保单的真实性无异议，认可就是投的该份保险，但对保险条款原告不知情，被告在投保时并未对原告进行明确的告知，该条款对原告不发生法律效力。被告主张对免赔条款已向投保人进行明确告知，且原告持有的保单的特别约定有明确的记载有3天的免赔期。另原、被告均同意按人身保险伤残评定标准（行业标准）进行伤残评定。本院依法委托威海恒源司法鉴定所依据人身保险伤残评定标准（行业标准）进行鉴定，原告的伤情符合九级伤残。经质证，原、被告对鉴定结论均无异议。本院对上述证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2015年6月1日，莱州市月季园林开发有限公司为原告等职工投保了平安团体意外伤害保险，保险期间自2015年6月2日0时起至2016年6月1日23:59:59时止。其中意外身故及残疾保险金额为10万元；意外住院和门急诊保险金额为3万元；意外住院津贴100元/天。原告提交的保险单中特别约定载明“平安住院安心团体健康保险仅承担一般住院津贴责任，且初次投保有30天住院观察期，绝对免赔天数3天。”平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款关于保险责任约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”2015年9月21日18时30分许，吴俊鹏驾驶鲁YS86**号轿车沿218省道由南向北行至事故地点，与由东向西任书浩持B2证驾驶的无牌号手扶式拖拉机相碰撞，造成双方车损，致任书浩及乘任书浩车人戚振美伤。该事故经莱州市公安局交通警察大队认定，吴俊鹏负事故的主要责任，任书浩负事故的次要责任，戚振美不承担事故责任。原告伤后在莱州市人民医院住院57天。原告的伤情经莱州市中医医院司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》鉴定，原告的伤情符合伤残九级。2016年11月1日，原告与吴俊鹏及所驾车辆所有人刘京福、投保的保险公司达成协议，在交强险限额内赔偿原告医疗费1万元及剩余医疗费38908.59元的70%，另有剩余医疗费38908.59元的30%即11672元未获赔偿。原告要求被告进行保险理赔，被告不予理赔，原告诉至本院，要求被告赔付保险金56900元并承担本案的诉讼费用。人身保险伤残评定标准（行业标准）说明中明确载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，莱州市月季园林开发有限公司与被告之间的保险合同关系成立有效。原告在保险期间发生保险事故，被告应当依据合同约定承担保险责任。保险合同中关于意外伤害医疗保险责任明确约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，故原告请求医疗保险金的范围仅应限于未得到赔偿部分。被告未能举证证实原告所用药物中哪些为非医保用药，本院认定原告用药均符合保险合同约定承保的范围，被告应赔付原告医疗保险金11672元。保险单中已明确载明“初次投保有30天住院观察期，绝对免赔天数3天”，故对原告主张的住院津贴应当扣除3天的免赔天数，住院津贴为5400元。综上被告应赔偿原告38272元[计算方式：未获赔偿的医疗费11672元+住院津贴5400元+伤残赔偿金20000元+鉴定费1200元]。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效后十日内赔付原告戚振美保险金38272元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1225元，减半收取613元，由被告承担。此款原告已交纳，限被告于判决书生效后七日内将613元直接给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉费，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 曲国丽二〇一七年六月二十三日书记员 刘倩倩 来自：