（2017）鲁1302民初5937号
裁判日期: 2017-06-23
公开日期: 2017-12-01
案件名称
杨某与中国人寿保险股份有限公司兰山支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
临沂市兰山区人民法院
所属地区
临沂市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨某,中国人寿保险股份有限公司兰山支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
山东省临沂市兰山区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1302民初5937号原告：杨某。法定代理人：杨中宝（系杨某之父），男，1969年9月13日生，汉族，住临沂市兰山区。被告：中国人寿保险股份有限公司兰山支公司，住所地临沂市兰山区兰山路38号。主要负责人：赵广义，经理。委托诉讼代理人：张海燕，女，1990年6月10日生，汉族，该公司职工，住。委托诉讼代理人：刘冠玖，山东图文律师事务所律师。原告杨某与被告中国人寿保险股份有限公司兰山支公司（以下简称人寿兰山支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨某的法定代理人杨中宝、被告人寿兰山支公司的委托诉讼代理人张海燕、刘冠玖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨某向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付原告因突发眼部斜视产生医疗费的保险赔偿金7341.33元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年9月，原告通过其所就读的临沂金雀山小学在被告处购买国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）及××住院费用补偿医疗保险各一份，××住院费用补偿医疗保险金额为50000元。以上六个险种保费合计100元，投保人为原告之母刘同英，被保险人为原告杨某，保险期间为12个月，自2016年9月20日零时起至2017年9月19日二十四时止。2017年1月16日，原告因突发间歇性外斜视在山东省鲁南眼科医院住院治疗5天，期间行斜视矫正术，共计花费医疗费7341.33元。因被告拒不支付保险赔偿金，为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告人寿兰山支公司辩称，原告在我公司投保属实，但诉前原告未提供详细资料向我公司索赔，根据原告起诉状中陈述，原告是因突发眼部斜视产生的医疗费，并就此提出诉讼请求，但根据保险公司有关保险条款，因视力矫正手术产生的费用不属于保险责任的范围，如原告所花费的费用确为视力矫正手术支出，保险公司依法不予赔偿，请法院根据原告的举证，结合本案案情，依法驳回原告的相关诉讼请求。本院经审理认定事实如下：被告对原告主张的投保事实及原告因间歇性外斜视住院花费医疗费7341.33元的事实均无异议，本院予以认定。原告提供的出院记录载明：“入院情况：发现外斜视1月。视力右眼0.15左眼0.15，矫正视力右-2.00DS--1.0，左-1.75DS--1.0，……。……诊疗经过：入院后给予加替沙星眼水ouqid冲洗结膜囊，××症反应、镇痛，完善相关检查，排除手术禁忌，于2017-01-18在全麻下行斜视矫正术，术中将左眼外直肌后退4mm，内直肌缩短4mm，手术顺利，术后给予预防感染治疗，患者病情稳定，今日出院。……出院情况：视力右眼0.15左眼0.15，矫正视力右-2.00DS--1.0，左-1.75DS--1.0，左眼球结膜充血，切口对合好，……。”被告主张原告所做的斜视矫正手术属于视力矫正手术的一种，不属于保险责任范围，为证实其主张，被告提供了下列证据：1、××住院费用补偿医疗保险利益条款一份，条款第四条约定：“因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：……四、被保险人的视力矫正手术或变性手术；……”；2、由原告父亲杨中宝签字确认的投保确认单及致家长的一封信各一份，证实原告家长对保险责任和责任免除内容已经详细阅读理解，被告已就免责条款尽到明确说明义务，相关免责条款具有法律效力；3、个人保险单原件一份，证实根据特别约定，被保险人有基本医疗保险的，出险后先在参保的基本医疗部门报销，有基本医保的，扣除100元免赔额后按70%比例赔付，无基本医保的，扣除150元免赔额后按60%比例赔付。原告对证据1、2的真实性均无异议，××，斜视矫正手术不属于视力矫正手术；致家长的一封信没有被告保险公司的盖章，属于被告的宣传材料，免责条款放在致家长的一封信中是无效的，保险公司未就免责条款尽到告知说明义务，该条款不产生法律效力；对于个人保险单，原告主张始终未见，对其内容不知情。被告则主张由于原告父亲杨中宝在投保人签名一栏签字确认，可以认定保险公司已将载有保险责任和责任免除内容的相关保险凭证交付给原告父亲杨中宝。本案在审理过程中，被告申请对斜视矫正手术是否属于合同约定的视力矫正手术进行法医鉴定，但在本院指定的期限内，没有提交书面鉴定申请，也未预交相应的鉴定费用。上述事实，主要根据当事人陈述、庭审举证、质证及有关书证予以证实，证据均已收集、记录在卷。本院认为，原告之母刘同英与被告人寿兰山支公司签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，本院予以认定。原告因突发间歇性外斜视入住山东鲁南眼科医院，期间行斜视矫正术进行治疗。根据其出院记录记载，原告入院及出院时的视力均为“右眼0.15左眼0.15，矫正视力右-2.00DS--1.0，左-1.75DS--1.0”，并未发生改变。原告所行的斜视矫正手术系通过将其左眼外直肌后退4mm，内直肌缩短4mm达到治疗目的，手术部位为眼部肌肉；而视力矫正手术的基本原理是重塑角膜，使其改变眼睛的焦点，手术部位为角膜。被告主张斜视矫正手术属于视力矫正手术，没有相应的证据予以证实，对其主张本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。明确说明是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。被告将保险责任及责任免除内容印刷在致家长的一封信中，并在开头处表明该封信系对中国人寿学生保险方案的简介，便于家长了解保险方案，并未向投保人说明该封信系学生投保的保险凭证，不足以引起投保人的注意与重视。被告提供的由原告父亲杨中宝签字的投保确认单系被告发出的致家长的一封信的回执，仅能够证实原告家长收到该封信，不能证实被告已就保险责任及责任免除内容向投保人履行了明确说明义务，相关免责条款不产生法律效力。对于原告的损失7341.33元，被告应当予以理赔。综上所述，原告杨某要求被告人寿兰山支公司支付保险金7341.33元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司兰山支公司支付原告杨某住院费用补偿医疗保险金7341.33元，于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司兰山支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费50元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。审 判 员 王晓波二０一七年六月二十三日法官助理 王军霞代书记员 沈 忱 来源：百度“”