（2017）陕0702民初1455号
裁判日期: 2017-06-23
公开日期: 2017-07-18
案件名称
原告汉中市建筑工程总公司诉新华人寿保险股份有限公司汉中中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
汉中市汉台区人民法院
所属地区
汉中市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
汉中市建筑工程总公司,新华人寿保险股份有限公司汉中中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
汉中市汉台区人民法院民 事 判 决 书(2017)陕0702民初1455号原告汉中市建筑工程总公司,住所地汉中市汉台区劳动西路22号。统一社会信用代码：91610700222540969C。法定代表人罗建平，公司总经理。委托代理人雷海发，陕西达聪律师事务所律师。委托代理人陈晨，陕西达聪律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司汉中中心支公司,住所地汉中市汉台区东大街。统一社会信用代码：91610700671524198X。法定代表人宋俊峰，公司总经理。委托代理人马彦力，陕西锐博律师事务所律师。原告汉中市建筑工程总公司（以下简称市建总公司）诉新华人寿保险股份有限公司汉中中心支公司（以下简称新华人寿保险汉中支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月2日立案受理。依法由审判员宋庆元适用简易程序公开开庭进行了审理。原告市建总公司委托代理人雷海发，被告新华人寿保险汉中支公司委托代理人马彦力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告市建总公司诉称，2015年7月初，原告承建汉中职业技术学院新校区体育馆工程，2015年8月17日，原告与被告新华人寿保险汉中支公司签订了《建筑工程团体意外伤害保险合同》，主险为建筑工程团体意外伤害保险，附加险为建筑工程团体意外伤害团体医疗保险，被保险人是工程施工中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，被保险人数为100人，保险期间为2015年8月18日至2016年9月25日。同时，2015年8月18日与幸福人寿保险股份有限公司汉中中心支公司签订《建筑工程团体意外伤害保险合同》，投保了150人不记名意外伤害保险，保险期间为2015年8月19日至2016年10月12日。2016年5月14日，原告公司雇员王自清在工地巡查时，因当天下雨路滑，不慎摔倒，致其受伤。事故发生后，王自清在汉中职业技术学院附属医院急救治疗1天后，转院汉中市人民医院住院治疗18天，诊断为：左侧股骨粗隆间骨折。王自清之伤情经鉴定：“被鉴定人王自清左侧股骨粗隆间骨折，其伤残等级评定为十级”。王自清住院期间的费用全部由原告支付，王自清将保险金请求权转让给了原告。事故发生后，原告向两家保险公司申请理赔，保险公司相互推诿，原告只有诉请人民法院。诉讼后，幸福人寿保险股份有限公司汉中中心支公司与原告达成和解协议，原告撤回对其起诉，现请求人民法院，判令被告支付保险金80847.42元。被告新华人寿保险汉中支公司辩称，1、原告与被告签订“建筑工程团体意外伤害保险”及“附加建筑工程意外伤害团体医疗保险”属实。2、原告主体资格不适格，保险合同约定的受益人不是原告；3、原告申请过理赔，但未提供发生保险事故的证据，所以被告才拒赔；4、原告在诉讼中如果能提供符合合同约定的理赔证据，被告愿意按合同约定赔付；5、原告请求的护理费、停工保险金不属于保险赔付范围；医疗保险金、后续治疗费、残疾保险金超过了合同约定的标准。原告市建总公司为支持其诉讼请求，提交以下证据：一、原、被告工商登记资料，证明原、被告的主体资格；二、《保险合同》（保险单二份、投保单二份），证明原、被告之间的保险合同关系；三、1、住院病历，2、医疗费发票15张，3、司法鉴定意见书及鉴定费发票，4、意外身故证明，5、临时劳务协议及工资表，6、王自清身份证复印件，7、保险金全部请求权转让承诺书。以上综合证明王自清在工作期间发生意外伤害的事实及损失的金额，发生保险事故在保险期间。被告新华人寿保险汉中支公司质证认为：证据一、二的真实性无异议；证据三中，证据1、2、3无异议；证据4证明事故发生应该有安检部门出具；证据5、6真实性予以认可；证据7上王自清的签字与在其他证据上的签字不一致，请法院审查。被告新华人寿保险汉中支公司为支持其辩解意见，提交以下证据：1、营业执照、法定代表人身份证明，证明被告的主体资格；2、《建筑工程团体保险投保单》，证明双方签订的保险合同合法有效；3、建筑工程团体意外伤害保险条款，证明合同的受益人为被保险人本人，原告作为投保人，不具备诉讼主体资格；残疾保险金超过了合同约定的标准；4、附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款，证明根据约定，护理费、停工保险金不属于保险赔付的范围；医疗保险金应按被保险人的医疗费减去100元再乘以80%计算。原告市建总公司质证认为，对被告提交的证据的真实性无异议；对免赔率无异议；赔付应当按合同约定赔付，事故发生是真实的，原告可以提供在事故现场的证人证明。上述证据，经庭审质证，本院予以确认。经审理查明，2015年7月初，原告承建汉中职业技术学院新校区体育馆工程，2015年8月17日，原告在被告新华人寿保险汉中支公司投保《建筑工程团体意外伤害保险》及《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》。《建筑工程团体保险投保单》约定：被保险人数为100人，与投保人的关系为雇佣关系；《建筑工程团体意外伤害保险》保险金额每人30万元；保险条款2.3.1条约定，意外伤害残疾保险金额=该被保险人的保险金额×伤残等级相对应的给付比例；《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》保险金额每人3万元，免赔额100元，赔付比例80%；保险条款2.3条约定，每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-免赔额）×赔付比例；保险条款2.4条约定，“被保险人发生的下列医疗费用保险公司不承担保险责任：（1）、护理费、取暖费、伙食费、误工费停尸费、救护车费等……。保险期间为2015年8月18日至2016年9月25日。同时，2015年8月18日原告与幸福人寿保险股份有限公司汉中中心支公司签订《建筑工程团体意外伤害保险合同》，投保了150人不记名意外伤害保险，保险期间为2015年8月19日至2016年10月12日。2016年5月14日，原告公司雇员王自清在工地巡查时，因当天下雨路滑，不慎摔倒，致其受伤。事故发生后，王自清在汉中职业技术学院附属医院急救治疗1天后，转院汉中市人民医院住院治疗18天，诊断为：左侧股骨粗隆间骨折。王自清治疗期间花门诊费997.5元，住院费24068.92元；王自清之伤情经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定：王自清左侧股骨粗隆间骨折，其伤残等级评定为十级；后续治疗费评估为6000元（以上费用由原告支付）。原告在赔偿了王自清的损失（110847.42元）后，王自清将保险金请求权转让给了原告。原告向两家保险公司申请理赔未果后遂诉至本院。诉讼后，幸福人寿保险股份有限公司汉中中心支公司与原告达成和解协议，原告撤回对其起诉，现原告请求人民法院，判令被告新华人寿保险汉中支公司支付保险金80847.42元。另查明，1、本案庭审中，被告对王自清签名不一致提出异议，经对王自清本人调查，其承认因文化水平有限，部分签名是其儿子代签，对儿子代签予以认可；同时，对将保险请求权转让给原告予以确认。2、王自清在工地巡查时，因当天下雨路滑，不慎摔倒，致其受伤的事实，原告提供了在场人员的证明，被告对该证明予以认可。以上调查笔录及证人证言，原、被告一致同意不再开庭质证，均予以确认。上述事实，有相关证据予以证实，本院予以确认。本院认为，原告因承建汉中职业技术学院新校区体育馆工程，在被告新华人寿保险汉中支公司投保《建筑工程团体意外伤害保险》及《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》，双方的保险合同关系依法成立，合法有效。在保险期内，被保险人王自清在工地巡查时，因当天下雨路滑，不慎摔倒，致其受伤，原告在支付了其损失后，王自清将保险请求权转让给原告，该转让行为符合法律规定，转让合法有效。原告在取得保险请求权后，要求被告承担保险责任，符合法律规定，本院依法予以支持。经审查，王自清的各项损失为：门诊费997.5元，住院治疗费24068.92元；残疾赔偿金30000元；后续治疗费6000元；按照双方的合同约定，被告应支付的保险金为：意外伤害医疗保险金19973.14元【（997.5+24068.92-100）×80%】；残疾赔偿金30000元（300000×10%）；后续治疗费4800元（6000×80%）；以上合计人民币54773.14元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：一、由被告新华人寿保险股份有限公司汉中中心支公司于判决生效后十日内支付原告汉中市建筑工程总公司保险金人民币54773.14元。二、驳回原告汉中市建筑工程总公司的其他诉讼请求。本案受理费2516元，减半收取1258元，由被告新华人寿保险股份有限公司汉中中心支公司负担900元，原告汉中市建筑工程总公司负担358元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员 宋庆元二〇一七年六月二十三日(院印)书记员 王慧婷 关注公众号“”