（2017）豫17民终2378号
裁判日期: 2017-06-23
公开日期: 2018-07-12
案件名称
中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司、马德林保险纠纷二审民事判决书
法院
河南省驻马店市中级人民法院
所属地区
河南省驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司,马德林
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫17民终2378号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市驿城区天中山大道与金雀路交叉口。负责人：陈里，该公司总经理。委托诉讼代理人：李屹东，该公司员工。被上诉人（原审原告）：马德林，男，1978年3月26日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：蔡森，驻马店市高新区法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称大地财险驻马店公司）因与被上诉人马德林保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2017）豫1702民初692号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财险驻马店公司的委托诉讼代理人李屹东，被上诉人马德林的委托诉讼代理人蔡森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险驻马店公司上诉请求：撤销原判，依法改判其公司承担5000元责任或将本案发回重审，诉讼费由马德林负担。事实和理由：马德林的损失不是其公司的保险责任，且根据双方签署的保险条款约定，马德林十级伤残，相对应的保险金赔付比例为10%，其公司应承担5000元。马德林辩称，原判认定事实清楚，处理正确，应予维持。马德林向一审法院起诉请求：判决大地财险驻马店公司赔偿其残疾赔偿金51152元、医疗费28178.4元、鉴定费600元、护理费500元等损失共计62000元。一审法院认定事实：2015年3月27日，马德林在大地财险驻马店公司购买驾行无忧B款保险，险种名称为大地畅达驾驶人员意外伤害保险，其中意外医疗保险限额10000元、意外伤害保险限额50000元、意外住院津贴保险限额2000元。根据大地财险驻马店公司提交的《大地驾行无忧保险》保险条款约定，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据意外发生之日起第一百八十日该保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。每次意外医疗保险责任约定为：保险人按（每次意外合理医疗费用-100元）×80%给付意外医疗保险金。每次意外住院补贴保险责任约定为：保险人按（每次实际住院日数-3天）×给付意外住院日补贴金额给付意外住院补贴保险金。住院补贴每日20元。2015年4月9日，马德林因意外受伤入住驻马店骨科医院，医院对其伤情诊断为：左胫骨上段粉碎性骨折；左膝外侧半月板损伤；左膝前交叉韧带损伤；左膝关节积液。2015年5月4日出院，住院25天，支出医疗费用27978.4元。2016年6月16日，马德林委托驻马店市申正法律临床司法鉴定所对其伤情进行鉴定，2016年6月20日，该鉴定机构出具鉴定意见一份，意见为：被鉴定人马德林的伤残等级为十级伤残。大地财险驻马店公司对该鉴定提出异议，并申请重新鉴定，原审法院依法委托鉴定。鉴定过程中，大地保险公司申请撤回鉴定。马德林系非农业家庭户口。一审法院认为，马德林与大地财险驻马店公司签订的大地畅达驾驶人员意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、法规强制性规定，为有效合同。在该合同约定的有效期内，被保险人马德林因意外受伤，经鉴定构成十级伤残，且马德林为非农业家庭户口，依据城镇标准计算残疾赔偿金，十级伤残赔偿数额为51152元（25576元/年×20年×10%），已经超过保险合同约定的意外伤害保险金50000元，大地财险驻马店公司应依据保险合同约定给付意外伤害保险金50000元。被保险人马德林因意外受伤住院25天，支出医疗费用27978.4元，医疗费用已超出意外医疗保险限额10000元，大地财险驻马店公司应依据保险合同约定给付意外医疗保险金10000元。支付意外医疗补贴440元[（25天-3天）×20元/天]。以上各项款项共计60440元。大地财险驻马店公司辩称，马德林损伤与《人身保险伤残评定标准及代码》不符，但该比例表属于免除保险人责任的格式条款，根据我国保险法第十七条的规定，其应当向投保人马德林对该条款的内容进行明确说明和提示，但大地财险驻马店公司既没有证据证明其公司向马德林送达了《人身保险伤残评定标准及代码》，也没有证据证明其公司对该比例表的内容向马德林进行了明确说明和提示，此比例表依法对马德林不产生法律效力，且大地财险驻马店公司在审理过程中放弃申请重新鉴定，故对其该项辩称不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：限被告中国大地保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告马德林意外伤害保险金60440元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由被告中国大地保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审对原判认定的事实予以确认。本院认为，大地财险驻马店公司与马德林订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应为有效。关于大地财险驻马店公司上诉称马德林的损失不是其公司的保险责任，且根据双方签署的保险条款约定，马德林十级伤残，相对应的保险金赔付比例为10%，其公司应承担5000元的问题。根据马德林病历及原审庭审陈述，马德林系驾驶摩托车时意外摔伤，故符合保险合同约定的给付条件。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，本案大地财险驻马店公司提供的驾行无忧保险条款第七条关于意外伤害残疾保险金按比例表赔付的约定属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款。因大地财险驻马店公司未能举证证明其就《人身保险伤残评定标准及代码》送达给马德林，且对比例表赔付条款作出足以引起马德林注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向马德林作出明确说明，故原判认定该比例表赔付条款对马德林不产生法律效力正确。大地财产上诉请求理由不足，不予支持。原判认定事实清楚，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费930元，由中国大地财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 强代理审判员 王 威代理审判员 刘 辉二〇一七年六月二十三日书 记 员 袁慧明