（2017）冀0223民初2159号
裁判日期: 2017-06-22
公开日期: 2017-10-18
案件名称
张会山与民生人寿保险股份有限公司河北分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
滦县人民法院
所属地区
滦县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张会山,民生人寿保险股份有限公司河北分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十一条，第六十条第一款
全文
河北省滦县人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0223民初2159号原告：张会山，男，1967年10月21日出生，民族，职业，现住唐山市滦县。委托代理人：张树英，女，河北德硕律师事务所律师（特别代理）委托代理人：邢会青，男，河北德硕律师事务所实习律师（特别代理）被告：民生人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市自强路35号。负责人：安松，职位总经理。委托代理人：阮金超，男，河北英陆律师事务所律师（特别代理）。原告张会山与被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案当事人原告张会山的委托代理人邢会青、张树英；被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司的委托代理人阮金超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张会山向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金人民币5万元；2.由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2017年1月2日，原告因病在唐山市工人医院治疗，诊断为白发性蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、高血压2级极高危。于2017年1月3日行前交通动脉瘤栓塞手术。原告于2008年3月2日与被告签订且生效了民生附加提前给付重大疾病保险，保险期间30年，保险金额5万元。原告在保险生效期间所患症状是被告出具的保险合同中的重大疾病理赔类型，被告对此负有赔偿责任，事后原告向被告提出理赔，但被告未予赔付。被告的行为严重的侵害了原告的合法权益，故诉至贵院，望判如所请。民生人寿保险股份有限公司河北分公司辩称，原告在我公司投保重大疾病保险情况属实，但原告此次发病不属于我公司与其约定的保险承保的重大疾病，故此我方不应承担赔偿责任。为证实自己的主张原告提交的证据如下：保单一份；诊断证明及病历。本院经审理认定事实如下：2008年3月3日原告张会山与被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司签订民生附加提前给付重大疾病保险，保险期间为30年，保险金额5万元。约定被保险人于合同生效（或复效）之日起一年后至合同期满罹患附加合同约定的重大疾病，保险公司按照主险合同保险金额各付重大疾病保险金，附加合同效力终止，主险合同效力同时终止。其中重大疾病包括良性脑肿瘤，但须满足下列至少一项条件：“1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”。2017年1月2日，原告在唐山市工人医院被诊断为白发性蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、高血压病2级、极高危。并于当日进行了前交通动脉瘤栓塞术手术。原告向被告提出理赔，但被告未予赔付，本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，原告张会山与被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司所签保险合同，是双方真实意思表示，既不违反法律及行政法规的强制性规定，亦没有侵害国家、集体和他人的合法权益，因此该合同依法成立，属于有效合同，原、被告双方均应依合同约定全面履行权利义务。对于保险公司提出的原告此次发病不属于与其约定的保险承保的重大疾病，无记载原告已进行了开颅手术，也没有进行放射性治疗，不符合合同约定的需经过开颅手术或进行了放射性治疗才能作为理赔的条件的主张。根据我国保监会在《健康保险管理办法》第二十一条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术的发展趋势。本案原告的手术方案是医院根据原告病症作出的科学选择，现在医疗技术中许多以前需要开颅或开腹的手术，已被介入手术所取代，而原、被告双方签订的保险合同属于固定格式条款，本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释”和《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”对于本案中张会山的病情唐山市工人医院已经作出诊断属于前交通动脉瘤、白发性蛛网膜下腔出血、高血压2级极高危，本案原告发病时间发生在保险期内，因此对原告因本次疾病造成的损失，被告应依法在保险范围内承担理赔责任。故对被告保险公司拒绝赔偿原告的损失的主张，本院不予支持。综上所述，对于原告张会山的诉讼主张本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条的规定，判决如下：由被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司给付原告张会山保险理赔款5万元。上述款项判决生效后五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元,由被告民生人寿保险股份有限公司河北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 刘文峰二〇一七年六月二十二日书记员 陆 荣 关注公众号“”