（2017）京7101民初409号
裁判日期: 2017-06-22
公开日期: 2017-09-01
案件名称
倪雅馨与中国人民人寿保险股份有限公司北京市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
倪雅馨,中国人民人寿保险股份有限公司北京市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书(2017)京7101民初409号原告：倪雅馨，女，1980年3月8日出生。委托诉讼代理人：白韶波（倪雅馨之夫），男，1979年10月6日出生。被告：中国人民人寿保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市海淀区首体南路38号创景大厦六层北区和北配楼一层。主要负责人：王文，总经理。委托诉讼代理人：杜书丽，女，1987年9月3日出生。原告倪雅馨与被告中国人民人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告倪雅馨及委托诉讼代理人白韶波、被告保险公司委托诉讼代理人杜书丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪雅馨向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金300000元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年年初，原告所属的人民交通出版社有限公司与被告签订了人保寿险附加重疾保障团体疾病保险合同，合同生效日从2016年1月1日零时起。合同约定：“被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日后，因疾病导致并初次被确诊为本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。但被保险人自本公司对其开始承担责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任，但退还本附加合同项下该被保险人的现金价值，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。”原告于2015年9月参加单位组织的体检，体检报告显示右叶甲状腺结节内伴多发钙化，建议复查，遂于2015年10月到中国医学科学院肿瘤医院进行复查，彩超显示甲状腺右叶结节，医生建议先服药观察（说明：甲状腺分良性和恶性，良性无需治疗，如确诊恶性，则需要手术切除），半年后再次复查。2016年4月中旬再次复查，彩超显示右侧甲状腺中部深面实性病变，属于恶性，随后进行穿刺检测，确诊为甲状腺癌。2016年4月底到北京协和医院特需门诊就诊，医生建议手术，遂于4月25日办理入院手续，4月26日进行外科手术，切除甲状腺恶性结节，并做淋巴清扫，4月29日出院并在家休养2个月。原告2016年6月17日向保险公司递交所有理赔申请材料，至11月2日间多次向被告要求理赔，被告始终拒绝承担保险责任。原告认为，被告在签订保险合同前未尽到尽职提示义务，未就相关保险责任进行逐条具体讲解，且甲状腺结节与甲状腺癌之间不存在直接的、必然的因果关系。根据保险合同，原告患病符合重大疾病理赔条件，被告应当支付保险赔偿金300000元，被告拒不支付的行为已经构成违约，望法院判如所请。被告保险公司辩称：保险公司不同意原告的诉讼请求。一、根据保险合同约定，本次事故不属于保险责任范围。《人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A款）》条款2.3条保险责任约定：“被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任”。原告所在单位人民交通出版社股份有限公司投保《人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A）款》，保险合同于2016年1月1日生效。根据原告提供的北京协和医院住院病案显示，原告2016年4月25日入院主诉为“体检发现甲状腺结节6月余”，且原告单位出具的情况说明也证明原告在保险合同生效前存在甲状腺右叶结节症状。因此，原告在保险合同生效前已经出现甲状腺结节，并在保险合同生效后被确诊为甲状腺癌，保险公司不应承担保险责任。二、根据保险法第17条规定，保险人对投保人有明确说明合同内容的义务。根据投保人声明和授权以及团体健康保险投保提示，保险公司已经对免除保险人责任的保险条款进行了明确说明，并且原告单位即投保人已经在声明和提示中进行了盖章，根据保险法司法解释二第13条规定，投保人对保险人履行了符合要求的明确说明义务在相关文书上盖章给予确认的，应该认定保险人履行了该说明义务。综上，因此次事故不属于保险合同约定的保险责任，且保险公司在保险合同订立之时已经对投保人就保险责任、责任免除条款等进行了充分的提示和明确的说明，故保险公司有权依据该保险责任条款作出拒赔决定。本院经审理认定事实如下：一、倪雅馨系人民交通出版社股份有限公司的职工。2015年12月31日，人民交通出版社股份有限公司作为投保人，以其297名职工为被保险人向保险公司投保《人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A款）》。投保文件包括团体保险投保单（A款）、团体健康保险投保提示、被保险人投保名单。团体保险投保单（A款）第六项健康告知记载：（二）投保健康险，除以上告知外，请告知被保险人及附带被保险人过去5年内是否有以下疾病：11.糖尿病、甲状腺机能亢进或低下或其他内分泌系统疾病；16.癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性）、息肉、囊肿等疾病；19.上述未提及的疾病。若上述2-19项告知为“是”，请被保险人或附带被保险人本人（未成年人由其监护人）填写《被保险人告知书（团险）》。投保单上述询问事项均勾选为“否”。第八项投保人声明和授权记载：1.本人已收到保险公司提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款、免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定及相关释义等内容进行了单独说明。本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。本人已经知晓其他任何人对保险条款、投保单等内容做出的与之相违背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切均以保险合同载明为准。2.本次投保内容均已告知并经被保险人或其监护人同意，其受益人均由被保险人指定，本投保单填写的各项内容真实，如有隐瞒或不实告知，保险公司可以依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。投保人盖章处有人民交通出版社股份有限公司的盖章。《团体健康保险投保提示》记载：为了保护贵单位的合法权益，帮助您认识健康保险产品的主要特征，敬请注意以下事项：1.在投保前请贵单位仔细阅读健康保险条款，特别关注保险责任、责任免除、保险责任的等待期、续保以及保险金的申领等内容，了解您准备投保的保险产品的保障范围是否满足需要，清楚您投保后享有的权利和应承担的义务。投保单位声明处记载：保险公司销售人员已向本单位说明了保险合同内容，提供了包括上述提示事项的书面保险条款并说明了所提示的相关内容。本单位已详细阅读相关条款及上述《团体健康保险投保提示》的内容，已完全了解所提示的事项，并将以上内容向所有被保险人作明确说明。投保单位盖章处有人民交通出版社股份有限公司的盖章。被保险人投保名单中包含有倪雅馨，附加重大疾病保险的保险金额为300000元。二、2016年1月1日，保险公司同意承保并签发了团体保险单。险种包括人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A款），交费方式一次交清，保险金额89000000元，人数297人，保险费267000元，保险期间自2016年1月1日零时起至2016年12月31日24时止。人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A款）条款2.3条为保险责任，约定：在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日后，因疾病导致并初次被确诊为本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。但被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任，但退还本附加合同项下该被保险人的现金价值，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。5.7条为重大疾病，指被保险人经保险公司认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术，列明的重大疾病中包含恶性肿瘤。原告为证明保险公司未对保险条款尽到提示说明义务，提交了人民交通出版社股份有限公司负责订立合同的工作人员与原告的QQ聊天记录截屏。截屏显示：保险公司没有具体逐条讲解保险条款，只要求40岁以上职工填写健康告知书，50岁以上职工提供体检报告。三、2015年9月18日，原告参加单位组织的体检，体检报告显示右叶甲状腺结节；彩超：右侧甲状腺结节内伴多发钙化，建议专科诊治。2015年10月22日，原告到中国医学科学院肿瘤医院复查，超声诊断报告单提示：甲状腺右叶结节，建议穿刺。原告于2016年4月25日至2016年4月29日在北京协和医院住院治疗，主诉：体检发现甲状腺结节6月余，并于2016年4月26日行外科手术切除甲状腺恶性结节，出院诊断为右侧甲状腺癌。四、保险公司向原告出具了理赔拒付通知书，理赔结论：拒付且保险责任终止，拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任。上述事实有团体保险投保单（A款）、团体健康保险投保提示、被保险人投保名单、团体保险单、人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A款）条款、QQ聊天记录截屏、情况说明、体检报告单、超声诊断报告单、北京协和医院证明书、住院病案、理赔拒付通知书及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，涉案保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为：保险公司是否履行了法定的说明义务；原告所患甲状腺癌是否属于保险公司承保的保险责任范围。第一，保险公司是否履行了法定的说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本院认为，保险公司履行说明义务的对象是投保人，而非被保险人。本案所涉保险合同的投保人是人民交通出版社股份有限公司，其在团体保险投保单（A款）、团体健康保险投保提示等书面文件上盖章，意味着其认可保险公司已对保险条款中的保险责任、责任免除等内容进行了明确说明。原告提交的QQ聊天记录截屏不足以否定单位盖章的效力，故本院认定保险公司履行了法定的说明义务。第二，原告所患甲状腺癌是否属于保险公司承保的保险责任范围。根据人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（A款）条款2.3条：在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日后，因疾病导致并初次被确诊为本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。但被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任，但退还本附加合同项下该被保险人的现金价值，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。本案中，保险公司于2016年1月1日开始承担保险责任，原告于2015年9月18日体检查出右叶甲状腺结节，并于2016年4月被确诊为右侧甲状腺癌，其体检症状与确诊的重大疾病相关且发生在保险公司承保之前，故不符合保险合同约定的保险责任，保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。综上，被告已对投保人人民交通出版社股份有限公司履行了保险合同的说明义务，并且根据投保人声明和授权，本次投保内容均已告知并经被保险人同意，故原告作为被保险人，保险合同对其具有约束力。因原告所患甲状腺癌不属于保险合同约定的保险责任范围，故对原告的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款之规定，判决如下：驳回原告倪雅馨的诉讼请求。案件受理费二千九百元，由原告倪雅馨负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审 判 员 于春华二〇一七年六月二十二日法官助理 刘慧超书 记 员 孔 尧 来自