（2017）粤1882民初276号
裁判日期: 2017-06-22
公开日期: 2017-09-11
案件名称
陈某1与紫金财产保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
连州市人民法院
所属地区
连州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈某1,紫金财产保险股份有限公司广东分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省连州市人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1882民初276号原告：陈某1，男，2000年10月26日出生，汉族，连州市人，住连州市。法定代理人：陈某2，男，1967年12月20日出生，汉族，连州市人，住连州市，系原告陈某1的父亲。法定代理人：雷某，女，1971年5月18日出生，汉族，连州市人，住连州市，系原告陈某1的母亲。委托代理人：杨三民，系广东湘攸律师事务所律师。委托代理人：易周莲，系广东湘攸律师事务所律师助理。被告：紫金财产保险股份有限公司广东分公司。住所地：广州市天河区华强路*号803。负责人：陈勇，系该分公司总经理。委托代理人：谢小霞，女，系该公司职员。委托代理人：梁建卫，男，系该公司职员。原告陈某1诉被告紫金财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称紫金保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员熊伟敏适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的法定代理人陈某2及其委托代理人杨三民、易周莲，被告紫金保险公司的委托代理人谢小霞、梁建卫到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告陈某1诉称：2015年9月，原告陈某1由就读的连州市第二中学代原告投保被告销售的《学生意外伤害保险》（保险单号：1100360000509337)，保险期限为2015年9月17日至2016年9月15日，保险费100元由原告支付，被告出具了一份《学生意外伤害保险凭证》交由原告收执。2016年7月期间，原告突发疾病到连州市人民医院医治，后被送到广东三九脑科医院治疗，经医生诊断为：痉挛型脑性瘫痪。在医院住院11天，病情好转出院，用去医疗费22550.01元及陪人床位费110元。出院后，原告根据《学生意外伤害保险》第三条“附加学生住院医疗保险（0607)”和“特别约定信息”第4条“本保单起保日90天（等待期）后（续保者不受90日观察期的限制）疾病住院费用补偿给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%;1000元以上至5000元部分，给付60%;5000元以上至10000元部分，给付70%;10000元以上至30000元，给付80%;30000元以上部分，给付90%”等约定，原告的住院治疗费及陪床费共22660元，根据上述约定，被告应当理赔原告的住院医疗费16528元。原告将住院资料及医疗费用交到被告公司申请理赔，但被告以各种理由拒绝理赔，也未提供充分的证据和理由。原告认为，在连州市第二中学就读期间，根据学校的要求，从2013年9月起至2015年9月连续三年在被告公司购买了《学生意外伤害保险》，并全额交纳保险费，原告患病期间是在保险合同的保险期限内，被告的拒绝理赔行为侵犯了原告的合法权益。据此，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国保险法》等相关法律规定，特向贵院提起诉讼，请法院依法判令被告支付住院医疗保险金16528元，并承担本案的一切诉讼费用。原告在举证期限内提交的证据如下：1、原告身份证、户口簿复印件，拟证明原告的诉讼主体；2、残疾人证复印件，拟证明原告是二级肢体残疾人的事实；3、广东省九年义务教育证书、证明，拟证明原告是连州市第二中学学生的事实；4、紫金财产保险致家长的一封公开信，拟证明被告在学校向学生及家长宣传保险投保的事实；5、学生意外伤害保险责任凭证复印件三份，拟证明原告在被告公司连续三年投保的事实；6、广东三九脑科医院疾病诊断证明书、出院记录、广东省医疗收费票据、康宁护理服务有限公司人床收费单、病人费用汇总一览表。经庭审质证，被告对证据1、2、3、4、5均无异议，对证据6的真实性合法性予以认可，但对关联性不予认可。被告紫金保险公司辩称：1、事故发生后原告其家属没有及时报险，无法核实事故的真实性。2、被告在没有收到传票前，没有收到原告住院病历及医疗发票等，无法核实原告住院及治疗情况；3、原告出事故后一直没有报警，直到法院寄送材料过来才知晓此事，被告才对该事故进行补录，按照学生意外保险凭证中的特别约定第一条及学生人身意外保险条款的约定，原告的疾病属于先天性疾病，不属于保险责任，被告不予承担。4、诉讼费被告不承担，因为该事故不属于被告的保险责任，所以该部分费用被告也不予承担。被告在举证期限内提交的证据如下：1、学生意外伤害保险凭证；2、学生人身意外伤害保险条款；3、报案系统截图。经庭审质证，原告认可证据1；对证据2原告认为不知其内容，故不予认可；对证据3，原告早已报案，故亦不予认可。经审理查明，原告陈某1于2016年6月完成九年义务教育，于2016年7月1日获得毕业证书，其中其于2013年9月至2016年7月在连州市第二中学就读。原告在连州市第二中学就读期间，连续三年向被告紫金保险公司投保学生意外伤害保险，投保的险种为学生人身意外伤害保险（保额为100000元）、附加学生意外伤害医疗保险（保额为100000元）、附加学生住院医疗保险（保额为30000元）、附加疾病身故保险（保额为50000元），保险期限分别为2013年9月13日0时起至2014年9月12日24时止、2014年9月8日0时起至2015年9月7日24时止、2015年9月17日0时起至2016年9月15日24时止。每年度的学生意外伤害保险凭证由被告下发至学校，再由学校转交给学生或学生家长，原告的法定代理人陈某2确认已经收到学生意外伤害保险凭证。其中，第三年度的学生意外伤害保险凭证上特别约定部分：被告紫金保险公司对于上一年度已经赔付的慢性疾病、未治愈疾病及意外伤害、医疗，初次投保前已患的疾病、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任；疾病住院费用补偿比例为100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元，给付80%；30000元以上部分，给付90%。另外，被告紫金保险公司在学生意外伤害保险凭证底部用能明显引起注意的字体注明重要提示：收到“学生意外伤害保险凭证”后请仔细核对所有内容，如收到超过48小时或保险凭证签发之日起10个工作日内未书面提出异议，即视为同意保险凭证所载内容。另查明，原告陈某1因家人发现站立、行走姿势差约10年，于2016年7月11日到广东三九脑科医院诊治，该院以痉挛性脑性瘫痪诊断收治入院，住院11天后于2016年7月22日出院，出院诊断为痉挛性脑性瘫痪，住院期间共花费医疗费22550.01元，住院期间因租用陪人床花费110元。再查明，中国残疾人联合会于2016年4月15日向原告陈某1颁发残疾人证，认定原告陈某1肢体二级残疾。又查明，被告紫金保险公司于2017年3月30日对原告的相关情况进行补录。根据被告提交的补录单显示，出险者姓名为陈某1，出险时间为2016年7月11日，出险地点为非定点医疗机构的广东三九脑科医院，报案估损金额为2239元。案件在审理过程中，原告认为学生意外伤害保险凭证底部的重要提示属于免责条款，被告没有尽到提示的义务，该免责条款不产生法律效力。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原告就读连州市第二中学期间，连续三年在被告处投保学生意外伤害保险并附加三个附加保险，双方成立保险合同法律关系，学生意外伤害保险凭证的约定对双方均具有约束力。关于免责条款是否产生法律效力问题，被告已在学生意外伤害保险凭证底部用足能引起明显注意的字体进行重要提示，且学生意外伤害保险凭证亦已送达给原告及其法定代理人，原告及其法定代理人在异议期限内没有提出异议，视为同意学生意外伤害保险凭证上所载内容，因此学生意外伤害保险凭证中包括具有免责条款性质的约定具有法律效力，对双方均具有约束力。另外，原告在广东三九脑科医院住院的时间为2016年7月11日至2016年7月22日，属于学生意外伤害保险凭证中的保险期间。根据原告提交的出院记录及疾病诊断证明书显示，无证据显示原告的病症属于初次投保前已患的疾病、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病及其并发症，被告亦无提交证据证明原告的症状属于上述病症，因此原告发病住院治疗属于双方保险合同中约定的保险事故，被告应当履行保险赔付义务。原告在广东三九脑科医院住院期间发生的陪人床位费110元不属于学生意外伤害保险凭证上约定的被保险人住院期间实际支出的床位费，因此该项费用本院依法不予支持。原告在广东三九脑科医院住院期间花费22550.01元，按照学生意外伤害保险凭证的约定保险赔偿比例计算赔偿额为16390元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定：一、被告紫金财产保险股份有限公司广东分公司应当在本判决发生法律效力之日起十日内，向原告陈某1支付保险赔偿款16390元。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费183元，由被告紫金财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 员 熊伟敏二〇一七年六月二十二日法官助理 肖水红书 记 员 廖妍妍附相关法律规定：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。…… 来自：