（2017）辽0124民初352号
裁判日期: 2017-06-22
公开日期: 2017-10-25
案件名称
原告李新征与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
法库县人民法院
所属地区
法库县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李新征,中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司,法库县法库镇超市发生活购物广场
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款，第十二条第一款，第十三条第一款
全文
辽宁省法库县人民法院民 事 判 决 书（2017）辽0124民初352号原告:李新征，女。委托诉讼代理人：李长文（系李新征的丈夫），男。委托诉讼代理人：李基联，系辽宁兴法律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市。负责人：叶青，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马洪博，系辽宁兴桓律师事务所律师。第三人：法库县法库镇超市发生活购物广场，住所地辽宁省。经营者：宁玉侠，女。委托诉讼代理人：刘士林，男。原告李新征与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月13日立案后，依法适用简易程序，于2017年4月1日公开开庭审理了本案，经审理发现有不适宜简易程序审理的情形，裁定转为普通程序，于2017年6月12日再次公开开庭审理了本案。原告李新征的委托诉讼代理人李长文、李基联，被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人马洪博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李新征向本院提出诉讼请求：1.原告李新征要求被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司赔偿住院津贴、住院和门诊医疗费总计20，514.01元；2.诉讼费由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司承担。事实和理由：2016年6月29日15时00分，刘力君驾驶自有辽MW20**号货车与原告李新征驾驶电动三轮车相撞，致原告李新征受伤，车辆损坏。原告李新征2014年6月至今即为第三人法库县超市发生活购物广场员工，2016年1月20日第三人法库县法库镇超市发生活购物广场为包括原告李新征在内的114名员工在被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司处购买了一年期短期健康保险和意外伤害保险，该保险的保险责任包括意外住院津贴和意外住院和门急诊等。原告李新征受伤后，即被送往法库县惠民医院救治，后转到铁煤集团总医院进行住院救治，原告李新征在该院住院13天后，遵医嘱出院休息，2016年9月12日原告李新征根据医嘱再到铁煤集团总医院复查。就原告李新征上述保险理赔金，原告李新征与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司协商未果。原告李新征特向法院起诉，要求被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司按保险合同赔偿原告李新征住院津贴2100.00÷30.00×13＝910.00元、住院和门诊医疗费（4604.40＋14，999.61）＝19，604.01元，上述总计20，514.01元，诉讼费由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司承担。中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称，1.本案第三人法库县法库镇超市发生活购物广场在我公司投保短期健康保险和意外伤害保险，产品名称为成长动力（新）基本项，投保人数为114人，其中包括原告李新征；2.原告李新征所受伤害是因为发生交通事故，且根据原告李新征提供的证据能够证明其已经由肇事方对所发生的医疗费用进行了赔偿，根据保险条款的约定，保险公司只能对其未得到赔偿的医疗费部分进行给付，数额应为3621.21元，对于其主张的住院津贴应按平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条规定，按每天60.70元（1，245，600.00元÷114人÷180天），住院天数13天计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2016年1月20日，第三人法库县法库镇超市发生活购物广场（投保人）签署中国平安财产保险股份有限公司成长动力保障计划投保单（B款），为其114名职工（被保险人，职工包括原告李新征）向被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司投保短期健康保险和意外伤害保险，险种分别为平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险，同日被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司向第三人法库县法库镇超市发生活购物广场签发短期健康保险和意外伤害保险保险单及平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款、平安团体意外伤害保险条款。该保险单记载：1.平安附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险责任为意外住院津贴，保险期限为12个月，投保人数为114人，总保险金额1，245，600.00元，每个保险金额为元；2.平安附加意外伤害团体医疗保险的保险责任为意外住院和门急诊，保险期限为12个月，投保人数为114人，总保险金额3，460，000.00元；3.团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，保险期限为12个月，投保人数为114人，总保险金额17，300，000.00元。平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条约定：本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该保险人的保险责任终止。平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院（以下简称“释义医院”），进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医院主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。保险期间内，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止。本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。该保险条款对“本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”字体进行了加黑。2016年6月29日15时，原告李新征驾驶电动三轮车与刘力君驾驶辽MW20**轻货相撞，致原告李新征伤，车辆损坏。经沈阳市法库县交通警察大队道路交通事故认定书认定：刘力君负事故主要责任，李新征负事故次要责任。事故发生后，原告李新征支出门诊、住院医疗费19，604.01元，住院13天。2016年11月9日，原告李新征以刘力君、中国人民财产保险股份有限公司调兵山支公司为被告到法院起诉，法库县人民法院于2016年12月8日作出（2016）辽0124民初2939号民事调解书，内容：“被告中国人民财产保险股份有限公司调兵山支公司分别赔偿原告李新征医疗费10，000.00元；被告刘力君赔偿原告李新征医疗费、伙食补助费、诉讼费合计7457.80元。”原告李新征从中国人民财产保险股份有限公司调兵山支公司获得医疗费赔偿为10，000.00元，从刘力君处获得医疗费赔偿为5982.80元（7457.80元－伙食补助费1300.00元－诉讼费175.00元），合计获得医疗费赔偿为15，982.80元。原告李新征要求被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司履合短期健康保险和意外伤害保险合同，承担保险责任，双方因住院津贴、门诊、住院医疗费协商未果，原告到法院起诉，要求被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司赔偿住院津贴、住院和门诊医疗费总计20，514.01元，诉讼费由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司承担。另查明，成长动力保障计划投保单（B款）投保人声明处记载：本单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保险内容且同意由本单位统一办理投保事项；本单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对投保责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款、投保须知、特别约定等，本单位均认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。第三人法库县法库镇超市发生活购物广场在投保单位处加盖单位公章。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第三人法库县法库镇超市发生活购物广场与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司之间签订的短期健康保险和意外伤害保险合同，载明双方约定的合同内容，系双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。保险合同成立后，双方均应按保险合同的约定全面履行合同的义务，现被保险人李新征在保险期限内发生保险事故，被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司应按保险合同的约定给付其保险金。原告李新征要求被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司给付住院津贴、门诊及住院医疗费的诉讼请求，对其合理部分，应予支持。关于住院津贴的数额，应根据平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条的约定，按照住院天数及保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算，即789.00元（1，245，600.00元÷114人÷180天×13天）。关于门诊及住院医疗费的数额，因原告李新征通过其他途径已获得医疗费赔偿为15，978.80元，故应根据平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款第三条的约定“本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”进行赔偿，即3621.21元（19，604.01元－15，982.80元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告李新征住院津贴保险金789.00元、医疗保险金3621.21元；二、驳回原告李新征其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费312.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长 冯 羽人民陪审员 王守龙人民陪审员 石国印二〇一七年六月二十二日书 记 员 高 源本判决所适用的相关法律《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第四条保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。 来自：